專家簡(jiǎn)介
楊紅 商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，研究生學(xué)歷，2019年畢業(yè)于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后一直從事臨床工作至今，工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)，擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病及急癥的診斷與治療。
什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，分為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血又分為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。我們今天重點(diǎn)講的是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。
原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因
1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占50-85%，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的脆弱部分向外膨出/擴(kuò)張而形成的薄壁球狀物，最常見(jiàn)于動(dòng)脈分叉，尤其是大腦底動(dòng)脈環(huán)，以該環(huán)的前半部較多見(jiàn)。腦內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂往往會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命，故而常常被稱之為顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。
2、腦血管畸形主要是動(dòng)靜脈畸形，多見(jiàn)于青少年，占2%左右，動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。
3、腦底異常血管網(wǎng)�。╩oyamoya病） 約占1%
4、其他 夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。
5、部分患者出血原因不明，如：原發(fā)性中腦周圍出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素主要是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素，包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動(dòng)脈瘤破裂病史、動(dòng)脈瘤體積較大、多發(fā)性動(dòng)脈瘤等。與不吸煙者相比，吸煙者的動(dòng)脈瘤體積更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤。
原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)
1.經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失。
2.爆炸樣頭痛：一生中最劇烈的頭痛。
3.腦膜刺激征（頸部僵硬感，活動(dòng)困難或引起頭痛加重），嚴(yán)重的話突然出現(xiàn)意識(shí)喪失甚至死亡。
4.有部分患者表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼底可見(jiàn)片狀出血，頭暈、嘔吐、癲癇發(fā)作起病，老年患者頭痛不明顯，主要表現(xiàn)為昏迷。
原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療
非手術(shù)治療：
1.絕對(duì)臥床休息：絕對(duì)臥床休息4-6W，避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力大便、劇烈咳嗽等均可導(dǎo)致再出血。
2.控制血壓：一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過(guò)150/90mmHg，但不能降得太低以防腦供血不足。
3.解除腦血管痙攣：如用尼莫地平維持緩慢泵入。
4.減輕腦水腫：一般應(yīng)用20%甘露醇、靜脈快速靜滴，必要時(shí)用速尿。
5.腰穿放腦脊液治療：當(dāng)病人劇烈疼痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。
手術(shù)治療：
主要指針對(duì)存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者
治療的目的是將動(dòng)脈瘤隔絕在正常腦循環(huán)之外，其治療方法目前有兩種：血管內(nèi)介入治療(以動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)為主)和開(kāi)顱手術(shù)(以動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為主)，共同相存。
01血管內(nèi)介入治療
在患者大腿根部穿刺血管，將很細(xì)的管子放到動(dòng)脈瘤內(nèi)，往動(dòng)脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動(dòng)脈瘤，達(dá)到治療效果。以上是最早的介入治療方式，從1990年Guglielmi開(kāi)始；隨著技術(shù)的進(jìn)步又向前發(fā)展了很多，手術(shù)方式大致包括：?jiǎn)渭儚椈扇λㄈ⒅Ъ茌o助彈簧圈和密網(wǎng)支架等。
02開(kāi)顱手術(shù)
在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動(dòng)脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸(動(dòng)脈瘤泡和腦血管連接的部位)，這樣腦血管中的血流就不會(huì)再進(jìn)入動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到治療目的。這種方法歷史悠久，從1960年Yasargil開(kāi)始，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也在不斷的進(jìn)步。目前開(kāi)顱手術(shù)主要包括：瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤加固術(shù)和孤立術(shù)，血管搭橋術(shù)等。
兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有絕對(duì)的好與壞，互相補(bǔ)充。
01血管內(nèi)介入治療
優(yōu)點(diǎn)是安全、手術(shù)時(shí)間短、不需要打開(kāi)顱腔、微創(chuàng)（損傷�。⒒謴�(fù)快、且可同時(shí)治療左右不同部位的多個(gè)動(dòng)脈瘤。但缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，花費(fèi)稍高，并且對(duì)某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要較長(zhǎng)時(shí)間服用抗血小板藥物。國(guó)際上多中心的隨機(jī)對(duì)照研究（ISAT）結(jié)果表明，介入治療方法優(yōu)于開(kāi)顱夾閉手術(shù)，能夠降低患者的死亡率和致殘率。不打開(kāi)腦殼，原裝生活。
02開(kāi)顱手術(shù)
優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較介入要低。如果動(dòng)脈瘤夾閉完全，則復(fù)發(fā)率較低。對(duì)于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以進(jìn)行血腫清除。缺點(diǎn)是需要打開(kāi)顱腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥略高。手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。
正因?yàn)槎吒骶咛攸c(diǎn)，因此目前又有第三種技術(shù)：復(fù)合手術(shù)，就是上述兩種術(shù)式的組合，實(shí)際開(kāi)展病例較少。
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