為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，按照《河南省衛(wèi)生廳 河南省財(cái)政廳 河南省中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)<河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見（2014年版）＞的通知>》(豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2013〕17號(hào))精神，結(jié)合我地實(shí)際，制定本指導(dǎo)意見。
一、基本原則
（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確�；鸢踩�
（三）堅(jiān)持方案相對(duì)統(tǒng)一。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療消費(fèi)水平，可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)浮動(dòng)鄉(xiāng)級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和補(bǔ)償比例，但省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。
（四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。
（五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
二、補(bǔ)償模式
實(shí)行大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌加家庭帳戶的補(bǔ)償模式，以大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌為主，兼顧受益面，逐步提高新農(nóng)合保障水平。
三、基金分配和使用
新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額的25～30%，大病統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額的70～75%。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶資金部分）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。
統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。
（一）大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。新農(nóng)合總基金的人均240元用于住院費(fèi)用、門診慢性病及特殊病種醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。
（二）門診統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合總基金的人均40元納入門診統(tǒng)籌基金，用于參合農(nóng)民普通門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。
（三）家庭帳戶基金。新農(nóng)合總基金的人均60元納入門診家庭帳戶基金，用于各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。
（四）風(fēng)險(xiǎn)基金。按照河南省財(cái)政廳、河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金管理暫行辦法的通知》（豫財(cái)社〔2004〕177號(hào)）精神，進(jìn)行籌集、管理和使用。風(fēng)險(xiǎn)基金總量控制在年度統(tǒng)籌基金總額的10％，主要用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金非正常超支。
四、基金補(bǔ)償范圍
新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:
1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
5、在境外就醫(yī)的；
6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
五、住院補(bǔ)償規(guī)定
1、合理設(shè)置起付線和補(bǔ)償比。按醫(yī)院級(jí)別設(shè)置起付線和補(bǔ)償比，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：
各級(jí)醫(yī)院包含的范圍：鄉(xiāng)級(jí)指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；縣級(jí)指縣級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅰ類指市級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅱ類指市級(jí)三級(jí)醫(yī)院；省級(jí)Ⅰ類指省級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；省級(jí)Ⅱ類指省級(jí)三級(jí)醫(yī)院。
參合人員年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，將起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％；參合人員在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對(duì)符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級(jí)別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。
參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
2、統(tǒng)一住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，統(tǒng)一為20萬元。
3、提高重大疾病保障水平。對(duì)一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的參合患者，新農(nóng)合實(shí)行分段補(bǔ)償， 5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補(bǔ)償，8萬元以上部分按90%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
繼續(xù)開展兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、小兒苯丙酮尿癥等病種的新農(nóng)合重大疾病保障工作，補(bǔ)償政策按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)的病種，要按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。
4、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號(hào)）明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。
5、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予定額補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)定額補(bǔ)助300元，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償450元。
對(duì)病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)償后，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。
對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。
6、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償�；I資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑患兒母親身份證、合作醫(yī)療證（卡）以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
7、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)用全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。
8、實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的35%給予保底補(bǔ)償。
9、參合農(nóng)民在日常生活和勞動(dòng)中發(fā)生的意外傷害，若無他方責(zé)任賠償且符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病住院實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用的70%執(zhí)行。意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各縣（市、區(qū)）制定。
10、精神病補(bǔ)助，按照照顧弱勢(shì)群體的原則，參合農(nóng)民在精神病�？漆t(yī)院住院的，報(bào)銷起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線基礎(chǔ)上降低100元，報(bào)銷比例提高5%（屬鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再實(shí)行優(yōu)惠政策）。
11、在市、縣結(jié)核病防治所住院的結(jié)核病人或疑似結(jié)核病人，出院后直接在市、縣結(jié)核病防治所憑有關(guān)證明按鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)辦理補(bǔ)助。
六、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行總額預(yù)付，超支不補(bǔ)。各地可根據(jù)鄉(xiāng)村一體化實(shí)施情況，開展門診統(tǒng)籌工作。
參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照65%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人門診統(tǒng)籌封頂線為200元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。各地也可結(jié)合實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整鄉(xiāng)、村兩級(jí)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例和封頂線。
七、實(shí)行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償
繼續(xù)實(shí)施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。將惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友�。ê蜃英M(fèi)用）等5種特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費(fèi)項(xiàng)目除外）、重性精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、癲癇病、股骨頭無菌性壞死、冠心病支架植入術(shù)后、陳舊性心肌梗塞、帕金森綜合癥等17種慢性病門診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其大額門診治療費(fèi)用按照70%的比例給予補(bǔ)償。其中惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療等5種特殊病種補(bǔ)償封頂線為30000元，其余17種慢性病補(bǔ)償封頂線為4000元。具體實(shí)施辦法按照各地制定的門診慢性病管理辦法執(zhí)行。鼓勵(lì)各地進(jìn)一步增加慢性病病種范圍，擴(kuò)大覆蓋人群。
八、鞏固完善支付方式改革
各地要逐步完善新農(nóng)合支付制度改革措施和方法，細(xì)化綜合考核方案，根據(jù)日�？己私Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額，建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評(píng)價(jià)制度，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測。不斷總結(jié)支付制度改革中的經(jīng)驗(yàn)做法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定切實(shí)可行的解決對(duì)策，不斷完善住院費(fèi)用總額預(yù)付的方式方法，確保新農(nóng)合支付制度改革順利推進(jìn)。
在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍，積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。
各地要積極探索開展常見病、多發(fā)病的定額補(bǔ)償，對(duì)單純性闌尾炎等診斷明確、治療方式相對(duì)簡單、預(yù)后效果較好的常見病在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額補(bǔ)償，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
九、有關(guān)要求
（一）繼續(xù)完善跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)。繼續(xù)完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)（但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)查提供患者是否有第三方責(zé)任人的相關(guān)證據(jù)），具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。
（二）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定（修訂）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕10號(hào)）執(zhí)行。因同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，第二次及其以后住院前向所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可（在即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院住院的同時(shí)辦理電子轉(zhuǎn)診），不再辦理轉(zhuǎn)診證明。
農(nóng)村居民重大疾�。ò▋和卮蠹膊。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。所有統(tǒng)籌地區(qū)要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與省信息平臺(tái)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，確保做到全省實(shí)時(shí)監(jiān)管。要加強(qiáng)參合人員參合信息管理，要認(rèn)真核對(duì)、準(zhǔn)確錄入?yún)⒑先藛T的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號(hào)、家庭住址等），并積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好信息比對(duì)工作，避免重復(fù)參合（保）現(xiàn)象發(fā)生。
（四）設(shè)置農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補(bǔ)償，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。對(duì)于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，可通過遠(yuǎn)程補(bǔ)助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補(bǔ)償問題。
十、附則
本方案自2014年1月1日起執(zhí)行，由市新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)解釋。以前下發(fā)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)作廢。 |
