根據(jù)《河南省2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕101號(hào)）要求和商丘市衛(wèi)生局有關(guān)通知精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》及《河南省2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的部署和要求，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動(dòng)主題
持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
三、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求
“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、第二周期醫(yī)院評(píng)審以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉�；顒�(dòng)的目標(biāo)是保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王春玉 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)部 協(xié)辦科室：綜合辦 信息科 護(hù)理部 門診部 保衛(wèi)科）
1、進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施；要以提高醫(yī)療質(zhì)量為主線，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度，建立醫(yī)療安全防范體系，完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)考核制度，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、考核、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管水平。
2、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高質(zhì)量管理水平。
3、加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，讓患者自我維護(hù)合法權(quán)益。
4、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。
（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的作用，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，廣泛宣傳開展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的意義、要求和經(jīng)驗(yàn)，宣傳群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。
（2）加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號(hào)販子”等行為予以通報(bào)、曝光等。
（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：趙樂(lè)營(yíng) 王雷 責(zé)任科室：群工部 門診部）
1、繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見>的任務(wù)分工方案》，積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
2、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號(hào)）和《河南省便民惠民醫(yī)療服務(wù)40條》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、惠民、利民措施，開展預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查、預(yù)約手術(shù)，合理安排門急診服務(wù)，簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程，推行“先診療、后結(jié)算”模式，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。
（三）繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號(hào)），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王春玉 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)部）
1、進(jìn)一步完善屬地各專業(yè)質(zhì)量控制體系的建設(shè)與發(fā)展，加大質(zhì)量控制中心建設(shè)和管理力度，健全質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有效開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
2、指定專管部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量。
3、按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術(shù)和血液凈化技術(shù)病例信息登記工作。
4、按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。
（四）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王春玉 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)部 協(xié)辦科室：群工部）
重點(diǎn)要求：
1、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、醫(yī)囑制度、處方制度、查對(duì)制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、值班和交接班制度、醫(yī)患溝通和知情同意告知制度、患者身份和腕帶識(shí)別制度、臨床危急值報(bào)告制度、臨床診療管理制度、圍手術(shù)期患者安全管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、會(huì)診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度、侵入性診療操作管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫與管理制度等醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、按照衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]56號(hào)）及《河南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑管理工作的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕33號(hào)）要求，制定工作目標(biāo)、實(shí)施方案和相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制；要大力推行臨床路徑，按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院試點(diǎn)專業(yè)和工作實(shí)際制定切實(shí)可行的臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床路徑實(shí)施成功率，減少出徑率，控制退出率。建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)患者從入院到出院全過(guò)程的環(huán)節(jié)監(jiān)控，嚴(yán)格按照既定臨床路徑，按時(shí)實(shí)施診查、治療、護(hù)理方案和措施；要建立臨床路徑管理評(píng)估制度，每月對(duì)實(shí)施病種進(jìn)行評(píng)估，對(duì)各專業(yè)病種臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、合理性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)修正、補(bǔ)充和完善臨床路徑表單。
3、進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
4、認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)），客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范書寫病歷，定期開展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。
5、按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)）、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)）、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕90號(hào)）和《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào)）等要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、NICU、PICU、EICU、RICU等）、手術(shù)部（室）、新生兒室、病理科等重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。
6、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)一步建立健全血液透析室規(guī)章制度，做到設(shè)備、人員等符合基本標(biāo)準(zhǔn)。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院院務(wù)公開制度。根據(jù)醫(yī)院院務(wù)公開各項(xiàng)要求，全面落實(shí)《商丘市第一人民醫(yī)院院務(wù)公開實(shí)施細(xì)則》（院字〔2011〕47號(hào)），增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，積極探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開，推動(dòng)我院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。
8、根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕94號(hào)）要求，按規(guī)定上報(bào)白內(nèi)障手術(shù)信息。
（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王春玉 責(zé)任科室：護(hù)理部）
1、進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理服務(wù)規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，招聘、合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。
2、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號(hào)）和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號(hào)）等文件的要求，結(jié)合臨床各病區(qū)實(shí)際，細(xì)化并落實(shí)分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會(huì)公布；要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，要調(diào)動(dòng)各方面力量，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。
3、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)）及《河南省醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“十化”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合《商丘市第一人民醫(yī)院深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)實(shí)施方案》（院字〔2011〕14號(hào)）要求，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。繼續(xù)深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)臨床各病區(qū)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例須≥0.4:1 ；臨床各病區(qū)推行護(hù)士包干負(fù)責(zé)患者的工作模式，分床到護(hù)，責(zé)任到人，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8位。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院要加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好執(zhí)業(yè)氛圍。
（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2007〕222號(hào)）、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕183號(hào)）等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王春玉 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)部）
重點(diǎn)要求：
1、做好醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，依據(jù)《河南省衛(wèi)生廳關(guān)于公布第二類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2010〕27號(hào)）要求，做好開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請(qǐng)工作。
2、加強(qiáng)心血管介入診療技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的管理，對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理。
3、主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；要做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請(qǐng)工作，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。
4、建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則、管理辦法和醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
5、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。
（七）貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：石紅英 責(zé)任科室：藥劑科）
重點(diǎn)要求：
1、成立醫(yī)院藥事管理組織，完善并認(rèn)真落實(shí)相關(guān)工作與管理制度。
2、貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定我院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。
3、認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。
4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。
5、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。
6、認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。
7、建立健全并認(rèn)真落實(shí)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
8、建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師工作與管理制度和相應(yīng)的崗位職責(zé)，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。
（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王春玉 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)部）
1、繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。
2、貫徹實(shí)施衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)），認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。
3、貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。
4、落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。
（九）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制與管理工作。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：寇學(xué)斌 責(zé)任科室：感染管理科）
1、建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。
2、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。
3、貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)部（室）、血液凈化病房（室）、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、急診科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控。診療、手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。
4、貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。
5、貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)符合醫(yī)院感染防控要求。
6、貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、 抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。
7、開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。
（十）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況，保證實(shí)驗(yàn)室生物安全。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王雷 責(zé)任科室：門診部 檢驗(yàn)科）
（十一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王雷 責(zé)任科室：門診部 輸血科）
重點(diǎn)要求：
1、遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來(lái)自衛(wèi)生行政部門指定的血站。
2、設(shè)立醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。
3、臨床科室要根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂年、月用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。
4、為輸血科（血庫(kù)），合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立輸血科質(zhì)量管理體系，制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫(kù)存，切實(shí)做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放工作。
5、建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。
（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度、定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制；確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：李傳中 責(zé)任科室：保衛(wèi)科）
1、建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。
2、加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配置和安全使用。
3、確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效；確保消防通道暢通，消防標(biāo)示醒目；確保消防預(yù)警系統(tǒng)正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。
4、加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。
5、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
（十三）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王雷 責(zé)任科室：門診部 放射科 放療科 核磁室 CT室 核醫(yī)學(xué)科）
1、按照放射診療管理規(guī)定，做好我院放射診療行政許可工作。
2、做好放射診療建設(shè)項(xiàng)目新建、改建、擴(kuò)建放射防護(hù)評(píng)價(jià)與審查工作；要建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)。
3、做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作，放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。
四、活動(dòng)步驟
（一）動(dòng)員部署（2011年6月）。
結(jié)合2009年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開展情況，制定我院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。
（二）組織實(shí)施（2011年7月—10月）。
1、認(rèn)真開展自查。按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，在2011年7月底前完成自查工作。各科對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即組織整改。
2、迎接市級(jí)督導(dǎo)檢查。2011年8月，迎接市衛(wèi)生局組織的對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開展情況的督導(dǎo)、檢查。
3、迎接省級(jí)督導(dǎo)檢查：2011年9月至10月，準(zhǔn)備迎接省衛(wèi)生廳組織的對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開展情況的督導(dǎo)、檢查。
（三）活動(dòng)總結(jié)（2011年11月-12月）。
在認(rèn)真整改的基礎(chǔ)上，對(duì)一年來(lái)的活動(dòng)開展情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，逐步建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。2011年是全面實(shí)施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。為加強(qiáng)對(duì)我院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立由院長(zhǎng)韓傳恩任組長(zhǎng)、黨委書記李成欽、副院長(zhǎng)王春玉任副組長(zhǎng)的專門領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件），要求全院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確�；顒�(dòng)取得實(shí)效。
（二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍。要廣泛動(dòng)員廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與活動(dòng)開展，加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，宣傳服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍。
（三）完善監(jiān)管制度，建立長(zhǎng)效機(jī)制。要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章和衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，讓人民群眾感受到更多實(shí)惠。 |
