為了提高絕經(jīng)后婦女生活質(zhì)量，國際絕經(jīng)學(xué)會提倡絕經(jīng)激素治療（簡稱MHT）。

大家都知道在古代，人的壽命是非常短的，所以那時候的人，很少有人能體會到絕經(jīng)癥狀的�，F(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，生活條件的不斷提高，我們的壽命也越來越長了。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國大城市女性預(yù)期壽命已超過80歲，但健康預(yù)期壽命僅為65歲左右，這意味著女人生命中最后的15年以上時間處于疾病困擾的狀態(tài)。也就是說，隨著壽命的延長，女性在絕經(jīng)后的時間還有將近30年，已占其生命的1/3。

目前在我們國家，絕經(jīng)后的婦女人數(shù)已達(dá)到2億3千萬，大家想一想，全世界有幾個國家的人口能達(dá)到2億呢？正因為如此，所以說絕經(jīng)后健康問題不容忽視。       

在女性身體中最早衰退的器官就是卵巢，也就是說，我們的生命還在延續(xù)，但卵巢早早就不工作了，卵巢能分泌女性激素，雌激素和孕激素。雌激素能維持女性外觀，使我們更有“女人味”，更重要的是它還可以保護(hù)女性的骨頭，保護(hù)心血管，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)防老年癡呆。女人從頭到腳都有雌激素的受體，可見雌激素對于女人來說是多么的重要。正因為如此，國際絕經(jīng)學(xué)會建議絕經(jīng)后婦女在有適應(yīng)癥，沒有禁忌癥，在治療窗口期使用激素治療。

 此時很多人認(rèn)為絕經(jīng)后補(bǔ)充激素，是違背自然規(guī)律，是不可采取的方案。但是大家想一想，如果不是生活條件，醫(yī)療條件大幅度改善，我們的壽命就不可能達(dá)到80歲左右。而象以往生活和醫(yī)學(xué)條件下，婦女早早的就會死亡，根本感受不到絕經(jīng)帶來的危害，也就不需要提倡絕經(jīng)激素治療。所以絕經(jīng)后激素治療，正是伴隨著女性壽命的延長應(yīng)運而生的一種治療方案，并不是違背大自然。

1.是不是每個女性在絕經(jīng)后都可以進(jìn)行激素補(bǔ)充治療。絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)證有哪些 ？

在進(jìn)行絕經(jīng)后激素治療的時候，要有三大適應(yīng)證：1. 當(dāng)有絕經(jīng)相關(guān)證狀的時候(如有潮熱、盜汗、失眠、多夢、心悸、耳鳴、乏力、骨關(guān)節(jié)肌肉酸痛等)；2. 當(dāng)有泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀的時候（如反復(fù)發(fā)作的萎縮性陰道炎及尿道炎）；3. 為了預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（包括有骨質(zhì)疏松的危險因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松）的時候。在進(jìn)行絕經(jīng)激素治療的時候還必須排除禁忌證，注意慎用證。

禁忌證包括以下一些疾�。�

1.已知或懷疑妊娠；

2.原因不明的陰道出現(xiàn)；

3.已知或懷疑患有乳腺癌；

4.已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤；

5.最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾��；

6.嚴(yán)重肝腎功能障礙；

7.血卟啉癥、硬化癥；

8.腦膜瘤（禁用孕激素）。

慎用證包括以下一些疾�。�

1.子宮肌瘤；

2.子宮內(nèi)膜異位癥；

3.子宮內(nèi)膜增生史；

4尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；

5.有血栓形成傾向；

6.膽囊疾病、哮喘、癲癇、偏頭痛、高泌乳血癥；

7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

8.乳腺良性疾��；

9.乳腺癌家族史.。

在國外只有禁忌證，沒有慎用證，只有我們中國才有慎用證，所以大家要明白，慎用證并不是禁忌證。只是在使用激素治療時，要慎重選擇藥物，必要時需要相關(guān)科室協(xié)助。

2.在進(jìn)行絕經(jīng)激素治療。必須強(qiáng)調(diào)在治療窗口期，什么是治療窗口期，為什么要選擇窗口期？

有證據(jù)表明，對于小于60歲無心血管疾病的近期絕經(jīng)的婦女，開始MHT不會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。60歲以上的婦女是否繼續(xù)MHT則需根據(jù)總體的風(fēng)險-獲益分析決定。具體就是絕經(jīng)小于10年，年齡小于60歲，是處在窗口期。只有在窗口期的時候使用MHT，利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊。另外，大家都知道，絕經(jīng)后使用激素治療，可以有效預(yù)防骨質(zhì)疏松；在絕經(jīng)后初期5年內(nèi)，是骨量丟失最快的時候，所以在絕經(jīng)早期就使用激素治療，可以有效防止骨量減少，而如果在絕經(jīng)10年后再使用激素治療，此時骨量已經(jīng)非常少了，使用激素治療只能在現(xiàn)有骨量基礎(chǔ)上減少骨量丟失。

所以說絕經(jīng)激素治療要有三大適應(yīng)證，還必須排除禁忌癥，注意慎用證，同時還必須強(qiáng)調(diào)在治療窗口期，而且患者有主觀愿望時，方可使用。

3.絕經(jīng)激素治療的益處及風(fēng)險有哪些？

肯定有益的。1.可以調(diào)整月經(jīng)周期；2.改善泌尿生殖道萎縮癥狀；3.改善更年期癥狀；4.減少骨折的發(fā)生。早期開始應(yīng)用更有益的，可以預(yù)防心血管疾病和老年癡呆的發(fā)生。

乳腺癌的風(fēng)險，5年之內(nèi)沒有風(fēng)險；5年以上為罕見級別風(fēng)險。血栓為小風(fēng)險，經(jīng)皮給藥可以避免。

慎用證的使用策略

1.子宮肌瘤：小于3cm，MHT對其影響不大，可按常規(guī)使用；3-5cm，要和患者充分溝通，加強(qiáng)隨訪；大于5cm以上肌瘤可能會長大，建議手術(shù)后再使用；如果在使用中肌瘤長大，一般發(fā)生在用藥的第一年�？诜�給藥途徑給藥可能比經(jīng)皮給藥更安全；替勃龍的安全性可能優(yōu)于其他雌孕激素治療；肌瘤體積越小，生長的風(fēng)險越��；要注意隨訪。

2.子宮內(nèi)膜異位癥的患者M(jìn)HT的注意事項：盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合不來月經(jīng)方案；對于已切除子宮者，建議在開始用藥2年，仍采用雌加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案進(jìn)行MHT治療；由于連續(xù)聯(lián)合方案中的孕激素已足以抑制在位子宮內(nèi)膜的增殖，降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，而異位內(nèi)膜不如在位內(nèi)膜活躍，周圍的環(huán)境也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如在位內(nèi)膜，因此同樣劑量的孕激素也應(yīng)該足以抑制異位內(nèi)膜的增殖及發(fā)展，故MHT對于子宮內(nèi)膜異位癥的患者應(yīng)該是安全的。

3.糖尿病患者M(jìn)HT的注意事項：不是禁忌證，MHT有助于血糖的控制；糖尿病患者應(yīng)注意既有的心血管病史；應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作，積極治療；孕激素的選用，易選用對代謝影響小的孕激素如微�；�的黃體酮，地屈孕酮；密切監(jiān)測血糖控制情況。

4.有血栓形成傾向的患者M(jìn)HT的注意事項：最近6個月內(nèi)有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病是MHT的禁忌癥。我國與西方國家存在種族差異，血栓傾向和血栓疾病發(fā)生率較低。如果有血栓的高危因素，可以使用經(jīng)皮的雌激素，因為口服的雌激素有肝首過效應(yīng)，此時可以提高血液凝聚性，導(dǎo)致血栓風(fēng)險增大，而如果使用經(jīng)皮的雌激素，比如松奇，吸收入血后，直接進(jìn)入體循環(huán)，沒有肝首過效應(yīng)，血栓風(fēng)險是非常低的。

5.膽囊疾病患者的MHT注意事項：口服的雌激素可以增加膽囊疾病發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險，需充分解釋；MHT前尤其注意膽囊疾病的相關(guān)危險因素，慎重評價膽囊疾病及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險。經(jīng)皮雌激素應(yīng)用可能安全性較高；密切觀察，規(guī)律隨訪。癲癇，哮喘，偏頭痛，高泌乳血癥使用經(jīng)皮激素相對安全。

乳腺癌家族史：歐美國家乳腺癌呈家族聚集性，往往與BRCA1，BRCA2基因突變有關(guān)；我國乳腺癌大多為散發(fā)，僅有一小部分乳腺癌可以歸因于高風(fēng)險的易感基因的遺傳；必須對家族史進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確評價，具有遺傳易感性的女性，其家族不僅聚集發(fā)生乳腺癌，還常常發(fā)生其它腫瘤，特別是卵巢癌。懷疑高風(fēng)險易感基因遺傳者建議�？凭驮\，必要時進(jìn)行突變基因鑒定。乳腺增生可以使用MHT，乳腺結(jié)節(jié)小于0.5cm周圍沒有血流可以使用MHT，

4.絕經(jīng)后激素治療的原則？

個體化評估，最大程度減少風(fēng)險，醫(yī)師會根據(jù)婦女的的不同情況來選擇不同的治療方案；

最低有效劑量，雌孕激素都選擇有效的最低劑量；

選擇適宜的給藥途徑，根據(jù)婦女的不同情況來選擇，如口服，經(jīng)皮，陰道放置等途徑；

選擇天然的激素：推薦使用天然的雌孕激素治療；

局部問題局部解決：如果只存在泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀，不需要全身用藥，只需陰道局部用藥，把風(fēng)險降至最低。

5.絕經(jīng)后激素治療的具體方案：

1.對于無子宮的患者每天都使用雌激素，（在MHT中補(bǔ)充孕激素的目的就是對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生）

2.對于有子宮的患者，分來月經(jīng)方案和不來月經(jīng)方案來月經(jīng)方案：分雌孕激素周期序貫和雌孕激素連續(xù)序貫治療（1） 雌孕激素周期序貫治療：常常使用雌激素21-28天，后12天或者后14天同時加用孕激素。這種方案是模擬生理雌孕激素分泌方式的。它的復(fù)方制劑是克齡蒙（2） 雌孕激素連續(xù)序貫治療：雌激素一直用不停藥，每個月后12-14天同時加用孕激素。它的復(fù)方制劑是芬嗎通。

不來月經(jīng)方案：

雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案：每天都使用雌孕激素不停止。平素的月經(jīng)為孕激素撤退性出血，即當(dāng)使用了雌激素，再使用孕激素后，停了孕激素才會月經(jīng)來潮。如果每天都使用雌、孕激素就不會來月經(jīng)。它的復(fù)方制劑是安今益。

但是大家一定要明白窗口期是針對口服雌孕激素或者使用經(jīng)皮的雌激素和孕激素，對于只存在泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀時，陰道局部使用低劑量的雌激素治療是沒有治療窗口期限制的，在患者年齡很大時仍可使用。

陰道局部放置雌激素，有歐維婷軟膏，更寶芬乳膏，另外還有國產(chǎn)的倍美力乳膏。更寶芬乳膏所含的雌激素為普羅雌烯，它是唯一不被粘膜所吸收的雌激素，也就是說它只作用于陰道粘膜局部，而不被吸收入血，使用安全性比較高。使用方法：每天一次，連續(xù)14天，14天后改為每周2-3次。指南明確指出，目前證據(jù)表明常規(guī)計量使用陰道局部雌激素半年到一年之內(nèi)是安全的，尚缺乏使用一年以上的安全資料。所以如果使用一年以上還是需要檢測子宮內(nèi)膜，如果有不規(guī)則出血，還是需要查找原因，必要時使用孕激素治療。

6.絕經(jīng)激素治療最擔(dān)心哪些問題？

（一）發(fā)胖的問題：關(guān)于發(fā)胖的問題給大家舉個例子就非常明白了，大家想一想，我們是在年輕的時候身材好呢，還是絕經(jīng)后的老太太身材好呢？肯定是年輕的女性身材好，為什么？因為她這個時候雌激素分泌正處在旺盛時期，雌激素可以使她的乳房豐滿，使她的曲線更優(yōu)美，而絕經(jīng)以后，缺乏了雌激素，身材就走樣了，形成了蘋果型肥胖；在有月經(jīng)的女性中，女性肥胖應(yīng)該是梨型肥胖，也就是說，脂肪注意囤積在臀部和大腿，而男性的肥胖叫蘋果型肥胖，脂肪注意囤積在腹部，蘋果型肥胖是異常不利于健康的，因為此時腹部的臟器也有很多脂肪，這樣很容易患代謝性疾病。如果說女性減肥是為了漂亮，那男性減肥則是有利于健康。當(dāng)絕經(jīng)以后，缺乏了雌激素，就形成了蘋果型肥胖，不僅不利于美觀，更重要的是不利于健康。而如果絕經(jīng)以后使用激素治療，有利于減少蘋果型肥胖的發(fā)生。但是臨床上有些人服用了激素補(bǔ)充以后確實會發(fā)胖；那是因為在沒有服用激素的時候，患者往往痛苦于更年期的一些癥狀如吃不好，睡不好，但是用了激素治療以后，癥狀消失，很舒服，睡覺，食欲都好了，當(dāng)然就會長胖一些。有很多的大樣本研究都證明在使用激素治療后體重并沒有明顯的增加。

（二）血栓的風(fēng)險：我們中國人要比歐美國家有兩個最大的特點，一是我們血栓的風(fēng)險非常低，第二個是乳腺癌的風(fēng)險也是非常低的。如果有血栓的高危因素，可以使用經(jīng)皮的雌激素。因為口服的雌激素有肝首過效應(yīng)，此時可以提高血液凝集性，導(dǎo)致血栓風(fēng)險增大；而如果使用經(jīng)皮的雌激素，吸收入血后，直接進(jìn)入體循環(huán)，沒有肝首過效應(yīng)，血栓風(fēng)險是非常低的。

（三）乳腺癌的風(fēng)險：這也是我們非常關(guān)注的一個問題。亞洲人乳腺癌的發(fā)生率是比較低的，白人乳腺癌的發(fā)生率是中國人的6倍；大家都知道，歐美國家女性乳房比較偏大，她們的成分是脂肪多，腺體少，這種比率就比較容易患乳腺癌，這是和她們的基因有關(guān)的，而我們中國人恰恰相反，腺體多，脂肪少，這種比率，乳腺癌的發(fā)生率就比較低。一個乳腺癌細(xì)胞發(fā)展到臨床上用B超或者鉬靶所能查到的結(jié)節(jié)，需要幾年或者十幾年的時間。如果在使用激素補(bǔ)充的時候，患者乳腺上沒有癌細(xì)胞，則不會誘發(fā)癌細(xì)胞生長的。而如果在使用的時候，已經(jīng)有了一個癌細(xì)胞，在使用激素補(bǔ)充的時候，有可能會加速它的生長。亞洲婦女乳腺癌的發(fā)生高峰為絕經(jīng)前的40-50歲左右，而歐美國家乳腺癌的高峰是隨著年齡的增大而增加的，大約為70-80歲，即亞洲婦女在絕經(jīng)前反而是乳腺癌的高發(fā)時期，需要絕經(jīng)后激素治療的人群，已經(jīng)不是乳腺癌的高發(fā)人群了。絕經(jīng)激素治療和乳腺癌相關(guān)的孕激素是合成的孕激素，所以在MHT治療時提倡使用天然的孕激素。所以要想降低乳腺癌的風(fēng)險，可以使用經(jīng)皮雌激素，天然孕激素或替勃龍等藥物。絕經(jīng)激素治療與乳腺癌的關(guān)系，目前觀點認(rèn)為：即使有乳腺癌的風(fēng)險也是很小的，每年小于0.1%。也就是說使用1年每1000人中增加的乳腺癌小于1人，甚至小于缺乏體育運動、肥胖和飲酒所帶來的風(fēng)險。所以我們中國人不管是從基因來說，還是從發(fā)病高峰來說，在絕經(jīng)后補(bǔ)充激素，乳腺癌的發(fā)生率都是比較低的。   總之，我們所擔(dān)心的發(fā)胖，血栓的風(fēng)險，乳腺癌的風(fēng)險，對中國人來說，風(fēng)險都是比較低的。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在治療窗口期使用，風(fēng)險是比較小的。

MHT用多長時間？

如果患者為了改善更年期癥狀，那使用一年或者兩年就可以了；如果為了保護(hù)骨頭，保護(hù)心血管，保護(hù)大腦，就需要長期使用，也就是說，每年進(jìn)行體檢，只要沒有禁忌證，評估益處大于風(fēng)險時，就可以一直用下去。怎么掌握禁忌證？需要每年進(jìn)行一次體檢。

激素的種類有哪些？使用激素的安全性怎么樣？

大家往往談激素色變，如同見到了瘟神或者毒藥一般，大家仔細(xì)想一想，在我們腦海里的激素就是以前常用的腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松、強(qiáng)的松等，這些激素確實會導(dǎo)致發(fā)胖，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死等危害。但是大家知道嗎?在我們?nèi)梭w內(nèi)，已經(jīng)確定的激素就有200多種，這些激素，是我們生命所必須的，但是這些激素不能過多，也不能缺乏，比如說，甲狀腺素過多就會患甲亢，甲狀腺素過少就會患甲低。一樣的，當(dāng)絕經(jīng)以后缺乏了雌激素，補(bǔ)充最低有效的天然的雌激素，對我們來說利要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊的。我們大家都知道在絕經(jīng)早期時，婦女可以出現(xiàn)潮熱，出汗，心煩抑郁，睡眠差等更年期癥狀，這些癥狀是被我們所感知的，被表現(xiàn)出來了，隨后會出現(xiàn)陰道干澀，反復(fù)發(fā)作的陰道炎，反復(fù)泌尿系感染等癥狀，而到了65歲以后更嚴(yán)重的疾病就來了，骨質(zhì)疏松、心血管疾病等，這些疾病是不被我們所感知的，但是一旦發(fā)生，為時已晚。很多人認(rèn)為更年期忍一忍就過去了，以前很多人不用激素治療照樣過一輩子，是的，更年期癥狀可以忍一忍，可以熬過去，但當(dāng)你發(fā)生了骨質(zhì)疏松骨折癱瘓在床的時候，當(dāng)你發(fā)生心肌梗死危機(jī)生命的時候，當(dāng)你發(fā)生老年癡呆的時候，這些疾病可不是我們咬牙能挺過來的。絕經(jīng)激素治療時對我們立竿見影的作用就是更年期癥狀的改善，但是雌激素對心血管，骨頭，神經(jīng)系統(tǒng)的好處暫時看不到，只有比較長的一段時間內(nèi)才能顯現(xiàn)出來，所以我認(rèn)為絕經(jīng)以后激素治療對我們女人最重要的是后面的這些益處，保護(hù)心血管，保護(hù)骨頭，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)防老年癡呆等。在絕經(jīng)前，有月經(jīng)的時候，女性心血管疾病的發(fā)病率僅為男性的1/10-3/10，而絕經(jīng)后缺乏了雌激素的保護(hù)，心血管疾病成為絕經(jīng)女性死亡率最高的疾病。絕經(jīng)以后我們都知道老年人的身材會越來越矮的，大概到70歲的時候我們的身高要降低7-10公分左右，這是因為絕經(jīng)后缺乏了雌激素，骨折嚴(yán)重的疏松，椎體壓縮，導(dǎo)致身材變矮。另外，女性老年癡呆的發(fā)病率是男性的5-6倍，而如果在絕經(jīng)早期即啟動絕經(jīng)激素治療，隨著使用年限的延長，老年癡呆的發(fā)病率是逐漸下降的，當(dāng)使用10年以上，女性老年癡呆的發(fā)病率基本上和男性相平了，所以說當(dāng)絕經(jīng)以后，卵巢不工作了，不分泌雌激素了，那我們補(bǔ)充最低有效天然的雌激素，利要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊的。但是一定要注意在使用絕經(jīng)后激素治療的時候要有三大適應(yīng)癥，還必須排除禁忌癥，注意慎用證，同時要在治療的窗口期，而且患者有主管意愿時，方可使用。