專家簡介

賀 醒

賀醒，男，2010年畢業(yè)于新鄉(xiāng)醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，商丘市第一人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室主治醫(yī)師，胸痛中心協(xié)調(diào)員，2020年河南第十一批援鄂醫(yī)療隊隊員。對急性心梗、急性心衰、心源性休克、多臟器功能衰竭等心血管急危重癥患者的診療具有豐富的臨床經(jīng)驗。發(fā)表論文多篇。

一、我國中青年高血壓的現(xiàn)狀

我國高血壓患病率高達23.2%，且逐漸趨于年輕化。

男性高于女性，北方高南方低，大中型城市高血壓患病率較高的特點，如北京、天津和上海，居民的高血壓患病率分別為35.9%、34.5%和29.1%。農(nóng)村地區(qū)居民的高血壓患病率增長速度較城市快。我國隊列研究發(fā)現(xiàn)，血壓130～139/80～89 mmHg的35～59歲人群，在隨后15年隨訪中65%受試者的血壓會超過140/90 mmHg，CVD（心腦血管疾�。╋L險增加3倍。我國中青年高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯低于≥60歲的老年人群，45歲以下人群的“三率”更低，亟待改善。

 二、中青年高血壓臨床特點

·缺乏典型癥狀，不影響吃不影響喝，不頭痛不頭暈；　　

·多數(shù)為輕度高血壓；　　

·舒張壓升高常見；　　

·超重/肥胖、合并代謝異常比例高；　　

·家庭血壓監(jiān)測比例低，年輕人家中可能有各種電子設(shè)備，但往往缺少血壓計；　　

·治療依從性和血壓控制率低，平時連感冒都很少有，沒吃過藥，即使血壓高，也不愿意吃藥。

與老年高血壓患者的動脈粥樣硬化、容量超負荷和大動脈僵硬特點相比，大多數(shù)中青年高血壓患者的動脈彈性常無明顯異常，但外周阻力顯著升高。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高是中青年高血壓患者的重要發(fā)病機制，常伴心率加快。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活對高血壓的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，特別是對那些肥胖和合并代謝綜合征的人群�！　� 

基于以上中青年高血壓的病理生理特征，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的β受體阻滯劑、抑制RAS的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB），可能更有助于中青年高血壓患者的血壓控制。

三、危險因素。

1.高鈉、低鉀膳食

高鈉、低鉀膳食是我國人群重要的高血壓發(fā)病危險因素。INTERSALT研究發(fā)現(xiàn)，研究人群24小時尿鈉排泄量中位數(shù)增加2.3—100mmol/d），收縮壓（SBP）/ 舒張壓（DBP）中位數(shù)平均升高 5.7/2.4mmHg�，F(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn) 2012年我國18歲及以上居民的平均烹調(diào)鹽攝入量為10.5g，雖低于1992年的12.9g和2002年的12.0g，但較推薦的鹽攝入量水平依舊高75.0%，且中國人群普遍對鈉敏感。

2.超重和肥胖

超重和肥胖顯著增加全球人群全因死亡的風險，同時也是高血壓患病的重要危險因素。近年來，我國人群中超重和肥胖的比例明顯增加，35～64歲中年人的超重率為38.8%，肥胖率為20.2%，其中女性高于男性，城市人群高于農(nóng)村，北方居民高于南方。中國成年人超重和肥胖與高血壓發(fā)病重組和肥胖組的高血壓發(fā)病風險是體重正常組的1.16-1.28倍。超重和肥胖與高血壓患病率關(guān)聯(lián)最顯著。

內(nèi)臟型肥胖與高血壓的關(guān)系較為密切，隨著內(nèi)臟脂肪指數(shù)的增加，高血壓患病風險增加。此外，內(nèi)臟型肥胖與代謝綜合征密切相關(guān)，可導(dǎo)致糖、脂代謝異常。

隨著生活水平的提高和互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，中青年人的體力活動越來越少，肥胖超重者越來越多。Framingham心臟研究對5209人進行26年的隨訪，發(fā)現(xiàn)肥胖是心血管病顯著的獨立危險因素。26年后，最重的人群（相對體重>130%）與較輕的人群（相對體重<110%）相比，冠心病、心衰、卒中和猝死的發(fā)生率大大增加，且獨立于年齡、血脂水平、抽煙、糖耐量和左心室肥厚。肥胖通過多種機制導(dǎo)致血壓升高，一方面，肥胖者外周胰島素抵抗，導(dǎo)致高胰島素血癥，從而促進血管重構(gòu)、引起水鈉潴留，同時激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，心率加快，心輸出量增加。另一方面，肥胖者更多合并夜間阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS），而呼吸暫停時機體缺氧導(dǎo)致交感神經(jīng)亢進、紅細胞生成增加，目前認為是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一。

3.過量飲酒

過量飲酒包括危險飲酒（男性41～60g，女性21～40g）和有害飲酒（男性60g以上，女性40g以上）。我國飲酒人數(shù)眾多，18歲以上居民飲酒者中有害飲酒率為9.3%。限制飲酒與血壓下降顯著相關(guān)，酒精攝入量平均減少67%，SBP下降3.31mmHg，DBP下降2.04mmH。       

目前有關(guān)少量飲酒有利于心血管健康的證據(jù)尚不足，相關(guān)研究表明，即使對少量飲酒的人而言，減少酒精攝入量也能夠改善心血管健康，減少心血管疾病的發(fā)病風險。

4.長期精神緊張

在當今社會轉(zhuǎn)型期，競爭日益激烈，生活、工作方方面面的不穩(wěn)定態(tài)勢，使得壓力、焦慮普遍存在于中青年人群中。18歲以上成人行為危險因素調(diào)查顯示，發(fā)作情緒低落的頻率在高血壓者是無高血壓者的兩倍。在精神壓力的應(yīng)激反應(yīng)下，大腦邊緣系統(tǒng)興奮，植物神經(jīng)系統(tǒng)處于不平衡狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致周圍血管阻 力增加，心輸出量增加，從而使得血壓升高。這是中青年高血壓最重要的危險因素之一。

5.其他危險因素

除了以上高血壓發(fā)病危險因素外，其他危險因素還包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動，以及糖尿病、血脂異常等。近年來大氣污染也備受關(guān)注。研究顯示，暴露于 PM2.5、PM10、SO2和O3等污染物中均伴隨高血壓的發(fā)生風險和心血管疾病的死亡率增加。

四、臨床評估與診斷

絕大部分中青年高血壓屬于原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓的比例占5%～15%。

血壓監(jiān)測

準確測量血壓是診斷高血壓的基礎(chǔ)。除了常規(guī)的診室血壓測量外，診室外血壓測量，包括動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭血壓監(jiān)測（HBPM），近年受到指南的積極推薦�！　�

目前在我國，診室血壓測量仍是診斷高血壓的“金標準”。中青年高血壓人群常見“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”，僅憑診室血壓測量不足以準確診斷。因此，對于新診斷的診室血壓值較高的患者，建議使用ABPM或HBPM加以確診。積極使用HBPM并通過自我測量了解血壓的動態(tài)變化有助于消除治療惰性，改善血壓的控制�；�本標準：①盡量不要1次就診即做出診斷（除外血壓≥ 180/110 mmHg且有罹患心血管疾病的證據(jù)）；②確診高血壓需要測量2～3次診室血壓，通常間隔1～4周；③每次就診時連續(xù)測量3次血壓，每次間隔1min，結(jié)果取后2次測量的平均值。 

五.治療

1.治療目標  對于無并發(fā)癥的高血壓患者，降壓目標<140/90 mmHg，能耐受者可以進一步降至130/80 mmHg。對于合并糖尿病或心力衰竭的患者，治療目標<130/80 mmHg，或按照相關(guān)指南進行個體化管理。

2.非藥物治療  強調(diào)生活方式干預(yù)是降壓治療的基礎(chǔ)，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式。盡早開始生活方式干預(yù)，可以改善降壓治療效果并降低CVD風險。生活方式干預(yù)包括以下方面。　　 

·限鹽（<6g/d），除食鹽外，要注意很多隱匿性高鹽食品；

調(diào)味品（味精、醬油、甜面醬、腐乳、火鍋蘸醬、方便面調(diào)料、咸菜、咸蛋）

熟肉制品（香腸、醬牛肉、漢堡、燒雞）

零食（冰淇淋、薯條、肉干、果脯）

·控制體重（BMI<24 kg/m²，男性腰圍<90 cm，2尺7以下女性腰圍<85 cm）二尺六以下；　　

·戒煙并避免吸“二手煙”“華子”也不能例外；　　

·限酒（男性<25 g/d，女性<15 g/d），啤酒少于500ml每天，高度白酒，53度，少于50ml，一兩；

·有氧運動（如步行、慢跑、騎自行車、游泳等，每天運動30分鐘以上，每周5～7次）；

·減輕精神壓力，樂觀、知足、減少攀比心理。

3.藥物治療

1級高血壓患者經(jīng)過數(shù)周生活方式干預(yù)后血壓仍不達標時，應(yīng)考慮藥物治療，而2級或3級高血壓、CVD高�；蛞呀�(jīng)合并CVD的患者，應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時考慮聯(lián)合藥物治療。目前主要為五大類降壓藥。使用降壓藥物的基本原則，是選擇對抗患者血壓升高的主要機制，或患者合并的臨床情況有某種藥物的強適應(yīng)證。交感神經(jīng)興奮是中青年高血壓患者血壓升高的主要機制，臨床表現(xiàn)為伴心率增快，以舒張壓增高為主的高血壓。同時，中青年人合并代謝紊亂、睡眠呼吸暫停者比例高。因此，中青年高血壓治療的理想藥物要求有這幾個特點，即降低交感神經(jīng)活性、對代謝不產(chǎn)生不利影響、能夠改善胰島素抵抗、改善血管重構(gòu)，能夠延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害。

在五類一線降壓藥物中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）抑制劑，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，既能抑制對抗交感神經(jīng)興奮帶來的RAAS激活，又不明顯影響糖脂代謝，是中青年高血壓患者的首選。就是我們常見的xx普利，x沙坦類藥物。

作為腎上腺素能受體拮抗劑，β受體阻滯劑理應(yīng)作為高交感活性高血壓患者的首選治療。我國高血壓防治指南提出，β受體阻滯劑尤其適用于合并交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增 高以及高動力狀態(tài)的單純高血壓患者。若心率＞80次/分，可優(yōu)先選擇β受體阻滯劑。常見的有美托洛爾、比索洛爾等。

在聯(lián)合用藥方面，2級或3級高血壓患者可選擇初始兩藥聯(lián)合，若兩藥聯(lián)合仍不達標，可選擇三藥聯(lián)合。

此外，大家一定不要相信什么偏方根治高血壓，浪費金錢事小，損害了身體健康，危害就大了。