各科室：
現(xiàn)將《商丘市第一人民醫(yī)院參與全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第六周期創(chuàng)建活動實施方案》印發(fā)給你們，望認真組織學習，嚴格遵照執(zhí)行。
2016年12月20日
商丘市第一人民醫(yī)院
參與全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第六周期創(chuàng)建活動實施方案
（2016年12月16日）
2016年5月，我院順利通過全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第五周期考核評價，2016年10月被中國醫(yī)院協(xié)會命名為全國百姓放心示范醫(yī)院。為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進，促進醫(yī)院又好又快跨越發(fā)展，我院決定繼續(xù)參加全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第六周期（2016年10月至2018年10月）創(chuàng)建活動。為確保我院創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院活動順利開展，根據(jù)《全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第六周期活動方案》和《中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第六周期考核評價標準》，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本實施方案。
一、指導思想
認真學習貫徹習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話精神和新形勢下衛(wèi)生與健康工作方針，以國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》為指導，以“質(zhì)量、安全、服務、流程、能力、環(huán)境、效率、責任”為核心，以“創(chuàng)新醫(yī)療服務，強化質(zhì)量安全”為主題，通過加強管理、提高質(zhì)效、優(yōu)化流程、持續(xù)改進、保證安全等措施，將創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院活動不斷推向深入。通過創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院活動，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療質(zhì)量與管理水平，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，為百姓提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷、滿意的醫(yī)療服務。
二、工作目標
通過創(chuàng)建活動，到2018年下半年，全面達到全國百姓放心示范醫(yī)院標準，努力爭創(chuàng)全國百姓放心百佳示范醫(yī)院。
三、活動步驟
（一）第一階段：學習動員（2016年12月1日至2017年5月31日）
學習外地醫(yī)院創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院活動經(jīng)驗，制定活動實施方案，召開動員會，明確創(chuàng)建活動總體目標、主要任務及工作要求，參加中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院管理評價辦公室組織的培訓工作，完成網(wǎng)絡數(shù)據(jù)直報工作，開通我院全國百姓放心示范醫(yī)院大講堂，開展臨床醫(yī)學、護理和醫(yī)院管理等方面的網(wǎng)絡培訓工作。
（二）第二階段：組織實施 （2017年6月1日至2018年5月31日）
按照《中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第六周期考核評價標準》開展創(chuàng)建活動，要求全院各科室逐條對照標準，落實責任分工，查找薄弱環(huán)節(jié)，完善措施，推動創(chuàng)建工作。同時，在門診大廳等顯著位置懸掛開展創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院的宣傳標語，向社會各界廣泛宣傳創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院活動目標，邀請社會各界和患者代表做好社會監(jiān)督，定期召開座談會聽取意見并及時整改。
（三）第三階段：迎接考評（2018年6月1日至2018年10月31日）
由創(chuàng)建辦負責對創(chuàng)建工作進行自我考評，形成書面報告，做好準備，迎接中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院管理評價辦公室組織的考評驗收。
四、創(chuàng)建內(nèi)容
創(chuàng)建內(nèi)容突出全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第六周期“創(chuàng)新醫(yī)療服務，強化質(zhì)量安全”這一主題，主要包括醫(yī)療護理質(zhì)量、患者安全、診療流程、醫(yī)院服務、醫(yī)院管理、社會評價、參加百姓放心示范醫(yī)院活動七部分。
（一）醫(yī)療護理質(zhì)量
1．醫(yī)療質(zhì)量管理。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及配套制度、考核內(nèi)容、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。（責任領導：王春玉、寇學斌、石紅英 責任科室：醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理科、護理部）
2．醫(yī)療技術管理。實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（責任領導：王春玉 責任科室：醫(yī)務部）
3．臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。有臨床路徑工作組織體系，將實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的主要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫(yī)務部、護理部）
4．住院診療管理。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（責任領導：王春玉 責任科室：醫(yī)務部）
5．手術治療管理。醫(yī)院對手術部有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（責任領導：王春玉、石紅英、寇學斌 責任科室：醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染管理科、手術部）
6．麻醉管理。麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（責任領導：王春玉 責任科室：醫(yī)務部、麻醉科）
7．急診管理。有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。對急診有質(zhì)量與安全指標，并定期評估。（責任領導：王春玉、王雷 責任科室：醫(yī)務部、門診部）
8．重癥醫(yī)學科管理。有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。有質(zhì)量與安全管理預案、制度與指標。（責任領導：王春玉、石紅英、寇學斌 責任科室：醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染管理科、ICU、RICU、NICU、PICU、CCU、EICU）
9．護理管理。優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（責任領導：石紅英 責任科室：護理部）
10．藥事與藥物使用管理�？咕幬锕芾碛羞m當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施；執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定；對全院的急救等備用藥品進行有效管理,提高用藥安全。（責任領導：寇學斌 責任科室：藥學部）
11．輸血管理。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（責任領導：王春玉 責任科室：醫(yī)務部、輸血科）
12．醫(yī)院感染管理。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動，減少醫(yī)院感染的風險。（責任領導：寇學斌 責任科室：醫(yī)院感染管理科）
13．病歷（案）管理。采用原衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9-CM3，對出院病案進行分類編碼。（責任領導：王春玉 責任科室：醫(yī)務部、病案科）
（二）患者安全
14．查對制度。加強醫(yī)務人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關鍵信息。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，正確識別患者身份，至少同時使用姓名、年齡、病歷號、床號等兩項以上項目核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。完善關鍵流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫(yī)務部、護理部）
15．手術安全核查制度。強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫(yī)務部、護理部）
16．妥善處理醫(yī)療安全事件。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（責任領導：王春玉 責任科室：醫(yī)務部）
（三）診療流程
17．推進預約診療服務，有效分流就診患者。（責任領導：王雷 責任科室：門診部）
18．門診流程管理。優(yōu)化門診布局結(jié)構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（責任領導：王雷 責任科室：門診部）
19．急診綠色通道管理。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（責任領導：王春玉、石紅英、王雷 責任科室：醫(yī)務部、護理部、門診部）
（四）醫(yī)院服務
20．就診環(huán)境管理。為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任領導：趙樂營、王雷 責任科室：文化辦、門診部）
21．保障患者的合法權益�；颊呋蚱浣H屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務，保護患者隱私。（責任領導：王春玉 責任科室：醫(yī)務部）
22．投訴管理。規(guī)范院內(nèi)投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統(tǒng)一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理投訴，及時處理并答復投訴人，妥善處理醫(yī)療糾紛。（責任領導：王春玉 王雷 劉世界 責任科室：醫(yī)務部 醫(yī)患辦 門診部 監(jiān)察科）
23．開展多種形式的公益性活動。開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動。加強社工和志愿者服務。（責任領導：王春玉、石紅英、王雷、張玉玲 責任科室:醫(yī)務部、護理部、門診部、群工部）
（五）醫(yī)院管理
24．依法執(zhí)業(yè)。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫(yī)務部、護理部）
25．信息管理。臨床信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)療工作需求。（責任領導：王雷 責任科室：信息科）
26．醫(yī)德醫(yī)風管理。醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系，有明確的職能主管部門負責醫(yī)德醫(yī)風管理與考核。認真貫徹落實《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》。（責任領導：劉世界 責任科室：監(jiān)察科）
（六）社會評價
27．收集意見和建議。醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議，加強出院患者隨訪，持續(xù)改進工作，提高醫(yī)院服務質(zhì)量。（責任領導：寇學斌 劉世界 責任科室：市場部 監(jiān)察科）
28．開展社會評價活動。按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，開展社會評價活動。（責任領導：寇學斌、劉世界 責任科室：市場部 監(jiān)察科）
（七）參加全國百姓放心示范醫(yī)院組織的各項活動
29．認真遵守《全國百姓放心示范醫(yī)院創(chuàng)建活動管理辦法（2016修訂版）》，按時參加中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院管理評價辦公室組織的各項活動。（責任領導：趙樂營 責任科室：創(chuàng)建辦）
30．積極參加全國百姓放心示范醫(yī)院網(wǎng)絡數(shù)據(jù)直報工作，按要求上報醫(yī)院數(shù)據(jù)。（責任領導：趙樂營 責任科室：創(chuàng)建辦）
五、工作要求
（一）加強領導，提高認識。
醫(yī)院已成立創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院活動領導小組，領導小組下設辦公室，負責執(zhí)行創(chuàng)建活動領導小組的決議，監(jiān)督指導各科室創(chuàng)建活動的開展，并定期對活動開展情況進行檢查整改。各總支、科室也要成立相應組織，明確專人負責創(chuàng)建工作。同時，要充分認識創(chuàng)建工作的重要性，充分認識創(chuàng)建工作對提升醫(yī)院管理水平的重大意義。
（二）廣泛宣傳，共同參與，與醫(yī)院工作相結(jié)合。
創(chuàng)建百姓放心示范醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，必須大力宣傳，利用院刊、微信平臺、網(wǎng)站等多種形式，多渠道、全方位的開展宣傳活動。通過發(fā)動職工、社會群眾共同參與，營造良好的創(chuàng)建氛圍。同時要做到“五個結(jié)合”，即把創(chuàng)建工作與醫(yī)院日常工作相結(jié)合，與落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃相結(jié)合，與鞏固創(chuàng)建三甲醫(yī)院成果相結(jié)合，與提升醫(yī)院綜合服務能力相結(jié)合，與提高醫(yī)院自我管理能力相結(jié)合。
（三）明確任務，落實責任，以創(chuàng)建活動推動醫(yī)院全面工作。
醫(yī)院將創(chuàng)建活動開展情況納入科室綜合目標管理與考核，要求各科室按照本實施方案對創(chuàng)建內(nèi)容的責任分工意見，提出切實可行的措施，并落實責任人，把完成創(chuàng)建工作任務作為改進工作作風、踐行“三嚴三實”、“兩學一做”的具體體現(xiàn)抓好抓實。
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