為加強(qiáng)商丘市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理，根據(jù)《商丘市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》（商政[2011]85號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
一、外轉(zhuǎn)診管理
（一）外轉(zhuǎn)診條件
1、市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無足夠條件診治搶救的危重患者；
2、經(jīng)本市二級(jí)以上醫(yī)院檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥；
3、病情需要而市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無設(shè)備或無技術(shù)進(jìn)行的檢查治療。
（二）外轉(zhuǎn)診程序
1、符合外轉(zhuǎn)診條件的參保人員，由本市具有轉(zhuǎn)院申請(qǐng)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并為其辦理相關(guān)手續(xù)，上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可轉(zhuǎn)往三級(jí)以上醫(yī)院就診。未經(jīng)批準(zhǔn)外出住院的統(tǒng)籌基金不予支付。
2、特殊急、危病人，本市無搶救條件，確需轉(zhuǎn)三級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)的，可經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，先行轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院，但必須于轉(zhuǎn)院后一周內(nèi)完善轉(zhuǎn)院手續(xù)。
3、在全市范圍內(nèi)住院無需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
4、市直具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：商丘市第一人民醫(yī)院、商丘市中醫(yī)院、商丘市中心醫(yī)院、商丘市第二人民醫(yī)院（限精神疾�。⑸糖鹗械谌嗣襻t(yī)院。各縣（市）區(qū)自行確定具有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）外轉(zhuǎn)診要求
1、參保患者就醫(yī)時(shí)應(yīng)首診在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)往三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力范圍的病人原則上不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)院條件及轉(zhuǎn)診程序?qū)徟殃P(guān)。外轉(zhuǎn)診率按照醫(yī)院等級(jí)核定，超出核定基轉(zhuǎn)院率以上的參保人員轉(zhuǎn)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付額的5%納入轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療基金支付預(yù)算總額管理，其余部分納入外轉(zhuǎn)預(yù)算總額管理。
2、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)，轉(zhuǎn)院住院時(shí)間一般不超過30天，最長為60天，病情嚴(yán)重確需超過60天者，憑住院病情小結(jié)和疾病診斷證明，向轉(zhuǎn)出醫(yī)院申辦延期手續(xù)。否則，超出天數(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
（四）審核報(bào)銷辦法
1、市外轉(zhuǎn)住院的醫(yī)療費(fèi)用先由參�；颊呋蛴萌藛挝粔|付。參�；颊哂诔鲈汉�30天內(nèi)憑外轉(zhuǎn)證明、有效收費(fèi)收據(jù)、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、電腦打印的住院費(fèi)用明細(xì)清單、本人社保IC卡、身份證及其復(fù)印件，若委托他人代為報(bào)銷的還需提供代領(lǐng)人的身份證及復(fù)印件，到批準(zhǔn)轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
2、具有外轉(zhuǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月底將外轉(zhuǎn)情況匯總，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，剔除應(yīng)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)的部分后，由外轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金按照有關(guān)規(guī)定支付。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，以及自購藥品、自行檢查等的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
二、異地就醫(yī)管理
（一）支付范圍
1、因公出差或休假外出（不含境外）期間患急、危病的基本醫(yī)療費(fèi)；
2、本市單位駐市外機(jī)構(gòu)的工作人員向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了長期異地工作登記手續(xù)后，在當(dāng)?shù)剡x定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)；
3、向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地定居登記的退休人員，在居住地所選醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)；
4、原籍外地，在本市就醫(yī)無親友照顧，生活確有不便的在職參保人員，可由本人提出書面申請(qǐng)，并在原籍選定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，單位加具證明意見，連同疾病診斷證明、就醫(yī)病歷、社�？ǖ龋会t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查復(fù)核，經(jīng)批準(zhǔn)備案，參保人回原籍選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)。
（二）審批支付
1、因公出差或休假（不含退休）外出期間患急病及回原籍選定醫(yī)院就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)的支付辦法：
因急、危病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院以及經(jīng)批準(zhǔn)回原籍選定醫(yī)院就醫(yī)的，須在一周內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理異地就診登記手續(xù)（可通過電話、傳真辦理），出院后30天內(nèi)憑外轉(zhuǎn)證明、有效收費(fèi)收據(jù)、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、電腦打印的住院費(fèi)用明細(xì)清單、本人社保IC卡、身份證及復(fù)印件，若委托他人代為報(bào)銷的還需提供代領(lǐng)人的身份證及復(fù)印件，到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，起付線按就診醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行。非急（危）癥、未按規(guī)定辦理登記手續(xù)或不能按要求提供報(bào)銷材料者，該次住院費(fèi)不予報(bào)銷。
2、長期異地工作及異地居住人員就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)的支付；
（1）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長期異地工作及異地居住人員，必須到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。門診慢性病患者同樣須進(jìn)行登記和年度復(fù)核，享受門診慢性病費(fèi)用報(bào)銷待遇與當(dāng)?shù)叵嗤?/span>
（2）長期異地工作及異地居住人員應(yīng)在登記時(shí)選定兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，上報(bào)醫(yī)院名單和級(jí)別。
（3）上述人員因并到選定的醫(yī)院住院時(shí)，須在入院后一周內(nèi)通過電話、傳真等向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地住院登記。出院后60天內(nèi)憑上述1條中規(guī)定的有關(guān)收據(jù)、清單、診斷和身份證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。起付線和報(bào)銷比例按市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（4）病情需轉(zhuǎn)院的。須由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出申請(qǐng)、經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)（可通過電話、傳真辦理），其住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按轉(zhuǎn)院就醫(yī)費(fèi)用審核報(bào)銷規(guī)定辦理。
（5）已經(jīng)辦理異地居住手續(xù)的人員，確有特殊情況需回本地住院治療的，必須報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，已經(jīng)批準(zhǔn)的，所發(fā)生的住院費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。
三、本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
四、本辦法自二0一二年一月一日起實(shí)施。凡與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。 |
