第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制度化、規(guī)范化、程序化，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)文件，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范是指在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護(hù)醫(yī)、保、患三方權(quán)益所制定的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理、服務(wù)規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。
第三條 本規(guī)范適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級(jí)各類(lèi)非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心(站)及其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第二章 組織管理
第四條 機(jī)構(gòu)設(shè)置
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門(mén)相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。
（二）醫(yī)保管理部門(mén)人員配備應(yīng)按照每100床比1的比例配置專(zhuān)（兼）職管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織管理人員參加全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)，為職業(yè)資格認(rèn)證打下基礎(chǔ)；有計(jì)劃組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育。優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)人員入職工作。
第五條 加強(qiáng)信息建設(shè)，強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用，加大醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的投入。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)職責(zé)
（一）健全規(guī)章制度 根據(jù)國(guó)家和所在省市或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務(wù)規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。
（二）制定工作計(jì)劃 根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。
（三）組織宣傳培訓(xùn) 制定宣傳培訓(xùn)工作計(jì)劃，對(duì)內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問(wèn)題解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。
（四）溝通協(xié)調(diào)工作 負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就異地就醫(yī)管理問(wèn)題進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。
（五）質(zhì)量管理控制 定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。
（六）醫(yī)保費(fèi)用分析 及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)意見(jiàn)，減少醫(yī)保費(fèi)用核減；負(fù)責(zé)醫(yī)�；颊唛T(mén)診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、分析、申報(bào)；督促落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用按期撥付。
（七 )醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各類(lèi)項(xiàng)目審批和備案，辦理藥品、物價(jià)、材料等醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入及申報(bào)。
第三章 制度管理
第七條 工作會(huì)議制度 至少每半年召開(kāi)一次醫(yī)保工作會(huì)議（應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)主持），內(nèi)容包括工作計(jì)劃的落實(shí)情況、醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)情況、費(fèi)用審核中存在的問(wèn)題、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況以及其他相關(guān)工作情況等，要分析存在的問(wèn)題及原因，提出具體的改進(jìn)意見(jiàn)或建議。會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第八條 專(zhuān)題會(huì)議制度 針對(duì)醫(yī)保工作中的某一專(zhuān)項(xiàng)任務(wù)或主題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門(mén)研究具體工作，破解工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。專(zhuān)題會(huì)議適時(shí)召開(kāi)。會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第九條 工作通報(bào)制度 要建立醫(yī)保工作通報(bào)制度，通報(bào)內(nèi)容包括醫(yī)保工作的總體方案、年度重點(diǎn)工作、階段性工作進(jìn)度、醫(yī)保管理指標(biāo)完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題和注意的事項(xiàng)、醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動(dòng)態(tài)等。通報(bào)形式包括：院周會(huì)、中層干部會(huì)、醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡(jiǎn)報(bào)等多種形式。
第十條 宣傳培訓(xùn)制度 要有計(jì)劃的對(duì)工作人員（包括新入職員工、進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生等）進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評(píng)；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式，有針對(duì)性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程等內(nèi)容。
第十一條 成本管理制度 醫(yī)�；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行管理，有效控制醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)降低醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本，樹(shù)立全員成本管理意識(shí)，做好成本管理工作。合理控制不同類(lèi)型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條 信息管理制度
（一）醫(yī)院信息管理部門(mén)要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息安全、暢通工作。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)后要認(rèn)真測(cè)試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。要制定切實(shí)可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保證網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)及時(shí)應(yīng)對(duì)。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定加強(qiáng)信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。上傳信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與病案內(nèi)容一致。對(duì)上傳的錯(cuò)誤信息應(yīng)及時(shí)修正，無(wú)法修正的應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通并予以解決。
第十三條 費(fèi)用管理制度 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專(zhuān)人管理，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)核對(duì)費(fèi)用支付情況。對(duì)于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時(shí)采取相應(yīng)措施，遇有重大問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。對(duì)于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時(shí)整改，并嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲；如有不合理拒付要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭(zhēng)取給予補(bǔ)支。
第十四條 危機(jī)管理制度 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立危機(jī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，將有關(guān)職能部門(mén)都納入進(jìn)來(lái)。制定危機(jī)處理預(yù)案，媒體應(yīng)對(duì)預(yù)案、危機(jī)后管理等行動(dòng)方案。最大限度減少危機(jī)造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象。
第四章 流程管理
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理部門(mén)的具體位置，醫(yī)保管理部門(mén)的標(biāo)識(shí)要醒目。
第十六條 要公示常見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理（或?qū)徟┦马?xiàng)的工作流程，如特種病的申請(qǐng)、審批流程、實(shí)名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專(zhuān)門(mén)的服務(wù)場(chǎng)所或服務(wù)窗口，安排專(zhuān)門(mén)的工作人員進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)、醫(yī)保服務(wù)投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項(xiàng)做好記錄。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保咨詢工作人員要服裝整潔、儀態(tài)端莊、服務(wù)規(guī)范、語(yǔ)言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定、了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)文件、業(yè)務(wù)資料、及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專(zhuān)用醫(yī)保管理文件夾，及時(shí)增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策查詢、學(xué)習(xí)需要。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫(kù)的醫(yī)保對(duì)照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項(xiàng)目的申報(bào)工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求及時(shí)結(jié)算并申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙�；蛱兹♂t(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)生。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診和住院信息工作站應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的要求。醫(yī)院應(yīng)為相關(guān)部門(mén)配備相應(yīng)的硬件設(shè)施如：計(jì)算機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等必需辦公設(shè)備，以滿足醫(yī)保日常工作需要。操作員必須各自設(shè)置操作密碼，保證信息安全。
第五章 考核管理
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照人事部門(mén)考核管理規(guī)定，對(duì)醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績(jī)、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)牽頭，各相關(guān)部門(mén)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。
第二十五條 建立月、季、年度醫(yī)保考核管理反饋制度，考核結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示。
第六章 廉潔自律
第二十六條 醫(yī)保管理人員應(yīng)熱愛(ài)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相應(yīng)知識(shí)，堅(jiān)持原則、愛(ài)崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參�；颊叻⻊�(wù)。
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問(wèn)題及時(shí)預(yù)警、及時(shí)處理。
第二十八條 應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作廉潔自律、誠(chéng)信服務(wù)守則。將廉潔自律、誠(chéng)信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評(píng)先選優(yōu)、工作績(jī)效掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按制度辦事。
第二十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)指定專(zhuān)人保管公章，嚴(yán)格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀、公正、科學(xué)地制定切合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問(wèn)題的發(fā)生。
第三十一條 在處理與拒付費(fèi)用相關(guān)的科室或個(gè)人時(shí)，應(yīng)做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎(jiǎng)懲適度、公平公正。拒付費(fèi)用的處理不應(yīng)僅僅停留在對(duì)科室或個(gè)人懲罰的層面，還應(yīng)體現(xiàn)在相應(yīng)的管理考核中，以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。
第三十二條 設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)勵(lì)款應(yīng)遵循“公開(kāi)、透明”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。
第三十三條 廉政管理的全過(guò)程應(yīng)置于社會(huì)輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會(huì)各界的舉報(bào)、監(jiān)督，接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導(dǎo)。
第七章 附 則
第三十四條 本規(guī)范從二〇一五年一月十五日起實(shí)施，望各醫(yī)院遵照?qǐng)?zhí)行。
第三十五條 本規(guī)范由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
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