病歷書寫是每位臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病歷是最重要的醫(yī)療文書。病歷的價值在于是認識疾病和研究疾病的原始資料，是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量的客觀憑證，是鍛煉和培養(yǎng)醫(yī)生臨床思維和診療能力的最好方法，是病人健康資料的真實記載，是處理醫(yī)患糾紛、鑒定傷殘、保險理賠等重要法律依據(jù)，因此認真寫好每一份病歷對醫(yī)院、醫(yī)生、病人都有重要的意義和價值。
    為規(guī)范我院醫(yī)生病歷書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，減少病歷書寫中的缺陷和差錯，重視病歷書寫的意義和價值，根據(jù)醫(yī)務(wù)部年度工作計劃安排，于2010年9月15日至17日舉辦了病歷書寫考核。全院臨床初、中級醫(yī)師（除請假人員外）222 人，均參加了本次病歷書寫考核，此次病歷書寫考核，檢驗了臨床醫(yī)生對病歷書寫規(guī)范熟練程度和醫(yī)學知識掌握的扎實情況，鍛煉了臨床醫(yī)生病歷書寫的能力，在思想上提高了對病歷書寫重視程度。
    好的方面：大部分醫(yī)生都能按照病歷書寫規(guī)范及本次病歷書寫要求完成病歷書寫，具體表現(xiàn)能夠根據(jù)提供的病歷資料，準確完成病歷書寫；內(nèi)容完整規(guī)范，條理清晰，重點突出；字體工整，卷面整潔。存在問題：不能按照本次病歷書寫要求完成病歷書寫，如內(nèi)科病歷缺病情告知，外科病歷缺術(shù)前小結(jié)；首次病程記錄內(nèi)容過于簡單，鑒別診斷依據(jù)不充分；一般項目空缺；個別用診斷或檢查結(jié)果作為主訴；現(xiàn)病史缺乏對臨床癥狀、體征詳細和系統(tǒng)描寫，缺乏對重要的陰性癥狀、體征描寫不能顯示出鑒別診斷內(nèi)容，病人飲食、睡眠、大小便、體重變化及精神狀況內(nèi)容書寫遺忘不全；過去史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史內(nèi)容遺忘項目書寫不全；體格檢查項目缺少，視、觸、叩、聽順序顛倒，專科情況陽性體征描述簡單；有輔助檢查的不填寫或填寫不具體：病情告知內(nèi)容簡單；術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單缺項，如手術(shù)指征只寫診斷內(nèi)容，無全身情況和輔助檢查情況是否適合手術(shù)的描述；個別醫(yī)學用語欠規(guī)范。
    幾點建議：望每位臨床醫(yī)師重視病歷書寫的意義和價值；科室主任要定期組織對本科醫(yī)生進行病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度的學習，特別是對年輕醫(yī)生病歷書寫多給予評價和指導；平時加強"三級三嚴"學習及訓練，提高自身臨床技能；加強醫(yī)學理論知識學習并結(jié)合臨床觀察養(yǎng)成臨床思維的能力，以提高病歷書內(nèi)涵；每個病人都有自身特點，要減少打印病歷復制粘貼內(nèi)容不修改現(xiàn)象，以免造成內(nèi)涵質(zhì)量不高甚至差錯；加強三級（臨床科室本級）醫(yī)療質(zhì)量控制。

（醫(yī)務(wù)科）