韓敏，女，主任醫(yī)師，商丘市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任兼大內(nèi)科主任。擅長(zhǎng)消化道大出血、重癥胰腺炎，失代償期肝病等消化內(nèi)科危急重癥及疑難雜癥的處理，具有嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。發(fā)表、宣讀論文二十余篇，獲市科技成果一等獎(jiǎng)和二等獎(jiǎng)多項(xiàng)，榮獲“河南省首屆優(yōu)秀醫(yī)師”、“商丘市百佳醫(yī)生”、商丘市“優(yōu)秀中年科技專(zhuān)家”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。
肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝臟在一種或多種致病因素的長(zhǎng)期或反復(fù)作用下，肝細(xì)胞壞死、再生，纖維結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，質(zhì)地變硬。這種生理病理變化，臨床上稱(chēng)之肝硬化。
一、肝硬化的病因及臨床表現(xiàn)
1．肝硬化的病因。我國(guó)的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中大部分是乙肝。.近年來(lái)，由于生活水平的提高，酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基礎(chǔ)上并發(fā)乙肝病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染會(huì)使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有膽汁淤積，長(zhǎng)期心衰，血管阻塞，中毒，寄生蟲(chóng)感染，代謝障礙，重度營(yíng)養(yǎng)不良等。
2.肝硬化的臨床表現(xiàn)。分肝功能減退癥狀和門(mén)脈高壓癥狀兩種表現(xiàn)形式。肝功能減退癥狀：乏力、消瘦、納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸、牙齦出血、鼻出血、踝部浮腫、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣，男性病人可有乳房發(fā)育、性功能減退，女性病人可有閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)。門(mén)脈高壓癥狀：脾臟腫大、腹壁靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張、直腸靜脈曲張、門(mén)脈高壓性胃病，曲張靜脈破裂時(shí)可出現(xiàn)嘔血及便血。
二、主要并發(fā)癥的預(yù)防和治療
1.上消化道出血。食管-胃底靜脈曲張破裂出血，門(mén)脈高壓性胃病腸病及消化性潰瘍是肝硬化合并消化道出血的主要原因，最嚴(yán)重的為食管-胃底靜脈曲張破裂出血。出血原因不同，治療措施也不盡相同。因此，即使診斷清楚上消化道出血是肝硬化所致，也有必要胃鏡檢查，以確診出血的具體原因。如重度食管靜脈曲張可胃鏡下食管靜脈套扎，硬化，組織膠局部注射。同時(shí)伴有脾大，脾功能亢進(jìn)（貧血，血小板、白細(xì)胞減少）者，可手術(shù)切脾，賁門(mén)周?chē)茈x斷。暫時(shí)不接受手術(shù)或內(nèi)鏡下治療者，可以藥物降低門(mén)脈壓力，預(yù)防出血。常用的有：心得安，消心痛，心痛定，安體舒通等。急性出血時(shí)，可給予奧曲肽，生長(zhǎng)抑素，垂體后葉素，特利加壓素等。如為門(mén)脈高壓性胃病或消化性潰瘍出血，則在降門(mén)脈壓的同時(shí)給予抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等對(duì)癥治療。
2.肝性腦病。其發(fā)生原因是肝細(xì)胞功能衰竭，不能將有毒的代謝產(chǎn)物清除或門(mén)脈高壓時(shí)，門(mén)脈中有毒的物質(zhì)繞過(guò)肝臟，通過(guò)側(cè)支血管直接進(jìn)入體循環(huán)，到達(dá)腦部，引起意識(shí)改變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)代謝紊亂。誘發(fā)因素主要為上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、便秘等�？煞譃榍膀�(qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。開(kāi)始可僅表現(xiàn)為情緒低落、睡眠顛倒、行為異常、燥狂等。消除誘因，減少腸內(nèi)毒物生成吸收，糾正氨基酸失衡是治療原則�？沙Ｒ�(guī)口服乳果糖預(yù)防。
3.原發(fā)性肝癌。目前研究表明，肝硬化與肝細(xì)胞癌的發(fā)生存在比較密切的關(guān)系，大約60%的肝細(xì)胞癌患者同時(shí)存在肝硬化，各種肝硬化均可繼發(fā)肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的比率較高。長(zhǎng)期持續(xù)抑制病毒的復(fù)制可延緩或阻止肝病的進(jìn)展，最終達(dá)到減少或阻止肝硬化、肝失代償、肝癌的發(fā)生。因此，肝硬化病人除應(yīng)根據(jù)病毒學(xué)檢測(cè)情況進(jìn)行長(zhǎng)期有效的抗病毒治療，還應(yīng)定期檢查肝功、腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白、B超以早期發(fā)現(xiàn)肝癌，及時(shí)手術(shù)，介入或肝移植治療。
4.其他并發(fā)癥。如腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相關(guān)性腎炎、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、門(mén)靜脈血栓形成、膽囊炎、膽結(jié)石等都有相應(yīng)表現(xiàn)，可給予對(duì)癥處理。
三、患者的日常保健和注意事項(xiàng)
1.有可疑的肝硬化癥狀。肝硬化確診后，需要定期復(fù)查肝功、B超、甲胎蛋白�？擅�4-6個(gè)月檢查一次。也可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查。檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎、肝硬化的臨床進(jìn)展、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。
2.有出血史者必須胃鏡檢查，了解有無(wú)食管胃底靜脈曲張及曲張程度。無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡檢查1次。有輕度靜脈曲張者每1-2年胃鏡檢查1次。失代償期肝硬化患者每年檢查1次。
3.代償期患者應(yīng)減少活動(dòng)，從事輕體力工作。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。在遠(yuǎn)足旅游前，應(yīng)慎重考慮自己身體的耐受情況，避免因舟車(chē)勞頓而病情加重，甚至出現(xiàn)出血等意外。
4.飲食應(yīng)高熱量、高蛋白質(zhì)、多維生素、易消化。有肝性腦病前兆時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)。有腹水時(shí)，應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食。
5.避免過(guò)于粗糙、堅(jiān)硬的食物。重度食管-胃底靜脈曲張者還要注意不要過(guò)飽、搬提重物、便秘、輸液過(guò)快等能增加腹壓、門(mén)脈壓、食物反流的因素。
6．禁酒、禁用損害肝臟的藥物。雖然戒酒不能使已形成的肝硬化逆轉(zhuǎn)，但可延緩病情。解熱鎮(zhèn)痛藥是出血的常見(jiàn)誘因。巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥有損于肝臟，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。
7.目前認(rèn)為肝炎后肝硬化抗病毒治療可延緩阻止病情進(jìn)展，甚至減少肝癌的發(fā)生，但需長(zhǎng)期持續(xù)用藥。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療有效。
8.心得安等降低門(mén)脈壓預(yù)防再出血的藥物也應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用。驟然停藥可致反跳性大出血。不主張長(zhǎng)期應(yīng)用一些“保肝降酶”藥，特別是代償期肝硬化。
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