專(zhuān)家簡(jiǎn)介

李偉

李偉，男，兒科主治醫(yī)師。2007年畢業(yè)于河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院。大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位。碩士研究生在讀。2017年進(jìn)修于山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院齊魯醫(yī)院呼吸介入科。從事兒科臨床工作10余年。擅長(zhǎng)對(duì)小兒重癥肺炎、肺不張、大葉性肺炎、支氣管哮喘、慢性咳嗽、小兒腹瀉及營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病的診斷與治療。在商丘地區(qū)率先開(kāi)展小兒支氣管鏡檢查及介入治療術(shù)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)篇。從醫(yī)理念：醫(yī)生之本，德術(shù)并舉。

支氣管鏡術(shù)是一種適用于觀察肺葉、段及亞段支氣管病變、活檢采樣及治療的技術(shù)手段。實(shí)際應(yīng)用表明，纖支鏡在診治小兒呼吸疑難疾病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：由于纖支鏡鏡體柔軟細(xì)小，可以前后彎曲，能進(jìn)入患兒氣管及部分支氣管，使得檢查具有了可視范圍擴(kuò)大、檢查陽(yáng)性率提高、適應(yīng)癥擴(kuò)大、患兒痛苦減小，并發(fā)癥減少等諸多優(yōu)點(diǎn)。　

890健康小學(xué)堂

01

實(shí)際臨床中，纖支鏡主要應(yīng)用在哪些方面？

（1）形態(tài)學(xué)檢查：能清楚地檢查氣管、支氣管粘膜是否正常，有無(wú)炎性病變，管腔是否變形或狹窄，管壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有無(wú)贅生物，異物，出血點(diǎn)，分泌物等情況。

（2）支氣管肺泡灌洗。

（3）防污染病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)：應(yīng)用防污染毛刷經(jīng)纖支鏡取樣后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可明確難治性肺炎的病原診斷。

（4）活檢技術(shù)：可通過(guò)纖支鏡進(jìn)行組織活檢，如用纖支鏡作毛刷活檢、活檢鉗活檢和針吸活檢，所獲得的支氣管和肺部標(biāo)本經(jīng)過(guò)病理檢查，可以明確很多小兒呼吸道疑難疾病的診斷。

02

小兒纖維支氣管鏡的適應(yīng)人群有哪些？

（1）咳嗽急性的咳嗽是不需要進(jìn)行支氣管鏡檢查的，除非合并咯血、胸部影像學(xué)的特殊改變（肺不張、肺實(shí)變、彌漫性病變）、肺部聽(tīng)診局限性的喘鳴、免疫功能缺陷患兒發(fā)生肺部感染需要明確病原時(shí)。對(duì)于亞急性和慢性咳嗽患兒，按照其可能的診斷進(jìn)行治療但療效不佳者，也應(yīng)行支氣管鏡檢查。

（2）哮鳴在兒童引起哮鳴的常見(jiàn)原因?yàn)楦腥竞椭�氣管哮喘，但�?duì)于支氣管擴(kuò)張劑、抗哮喘治療無(wú)效或病情反復(fù)、胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為肺過(guò)度通氣、存在嚴(yán)重阻性肺通氣功能障礙的患兒應(yīng)進(jìn)一步行支氣管鏡檢查。

（3）喉鳴持續(xù)或反復(fù)存在的喘鳴，在兒童一般包括以下幾種情況：先天性喉軟化癥、聲帶麻痹、喉部囊腫、喉裂、喉乳頭狀瘤、舌部甲狀腺、聲門(mén)下狹窄、聲門(mén)下血管瘤、氣管異物等原因。支氣管鏡檢查可確定病變的部位和性質(zhì)，幫助明確診斷。

（4）吸入性損傷包括吸入各類(lèi)可引起呼吸道損害的氣體、煙霧、液體，支氣管鏡檢查可在早期對(duì)病情進(jìn)行判斷，并可動(dòng)態(tài)評(píng)估氣道損害的嚴(yán)重程度。

（5）咯血支氣管鏡檢查可以通過(guò)觀察鼻腔、喉部、氣管、支氣管，確定出血的部位，是診斷和鑒別診斷的一項(xiàng)重要手段。

（6）間質(zhì)性肺�。↖nterstitial lung disease, ILD）通過(guò)常規(guī)支氣管鏡檢查，以及后續(xù)的肺泡灌洗和活檢獲得病理檢查有助診斷。

（7）肺部感染肺部感染治療效果不佳、反復(fù)的肺炎、肺膿腫，可以通過(guò)支氣管鏡檢查、清理分泌物改善引流，達(dá)到診斷和治療的效果。

（8）氣管異物遇到懷疑氣管、支氣管異物者，反復(fù)咳嗽、低熱而病因不夠明確、反復(fù)同一部位肺炎者應(yīng)行支氣管鏡檢查。

（9）肺不張支氣管鏡檢查可以了解氣管內(nèi)有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)生性或外源性的異物堵塞，并通過(guò)清理堵塞分泌物、肺泡灌洗、注藥等手段，使臨床癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)得以更快地改善。

（10）肺部團(tuán)塊狀病變通過(guò)支氣管鏡檢查病變所在肺段所在氣管、支氣管，了解病變性質(zhì)，并可通過(guò)吸引、灌洗、活檢獲得標(biāo)本進(jìn)行診斷、鑒別診斷。

（11）胸腔、縱膈腫瘤支氣管鏡檢查可以評(píng)估氣管受壓程度，了解是否存在腫瘤氣管浸潤(rùn)。

（12）氣道分泌物的清理各種原因造成的患兒咳嗽功能受損、氣道黏膜大量脫落、支氣管擴(kuò)張、原發(fā)纖毛不動(dòng)綜合征等導(dǎo)致的氣道分泌物堵塞可通過(guò)支氣管鏡吸引清理。

（13）心胸外科術(shù)術(shù)前常規(guī)支氣管鏡檢查判斷是否合并氣管畸形、軟化、壓迫，術(shù)中配合進(jìn)行病變部位的定位，術(shù)后檢查評(píng)估手術(shù)效果。

（14）瘺管部位的探查通過(guò)支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管與鄰近組織間瘺管的部位。

（15）氣管插管和困難氣道的處理氣管插管困難、存在氣道畸形或阻塞、頸椎外傷或其它各種原因?qū)е侣曢T(mén)暴露不良的情況，可在支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管。經(jīng)呼吸機(jī)治療后不能脫機(jī)或拔管失敗者，支氣管鏡檢查有助于判斷病因。 隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，為更多兒童呼吸系統(tǒng)疾患的診療提供有力的幫助。

03

纖維支氣管鏡的禁忌人群？

兒科支氣管鏡術(shù)的禁忌證多取決于術(shù)者的技術(shù)水平和必 要的設(shè)備條件。其相對(duì)禁忌證：

（1）嚴(yán)重心肺功能減退者；

（2）嚴(yán)重心律紊亂：心房、心室顫動(dòng)及撲動(dòng)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；

（3）高熱：持續(xù)高熱而又亟需行支氣管鏡術(shù)者，可將其體溫降至38.５℃以下再行手術(shù)，以防高熱驚厥；

（4）活動(dòng)性大咯血者；嚴(yán)重的出血性疾��；凝血功能障礙；嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓及可能誘發(fā)大咯血者等；

（5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者。

04

小兒支氣管鏡的檢查流程是怎樣的呢？過(guò)程是怎樣的呢？

（1）根據(jù)患兒影像學(xué)資料或臨床癥狀等決定是否需進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查；

（2）術(shù)前檢查：凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、心電圖、術(shù)前四項(xiàng)、監(jiān)測(cè)血壓有呼吸功能不全者行肺功能、血?dú)夥治鰴z查。術(shù)前禁食水6～8小時(shí)；向患者本人或家屬告知行纖維支氣管鏡檢查的必要性及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)；

（3）用2%利多卡因做咽喉部麻醉，給予患者心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)。大于４～5歲的患兒，給予心理護(hù)理，消除其緊張和焦慮情緒，更好配合手術(shù)。

（4）給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后，患者仰臥位，采取邊麻邊進(jìn)的方法，術(shù)者將纖維支氣管鏡插入鼻腔，沿咽喉壁滑入喉部，找到會(huì)厭與聲門(mén)觀察聲帶活動(dòng)度；聲門(mén)張開(kāi)時(shí)迅速送入氣管，觀察氣管管腔然后直達(dá)隆突，觀察隆突形態(tài)、活動(dòng)度及粘膜情況，再將纖維支氣管鏡插進(jìn)一側(cè)主支氣管，先檢查健側(cè)后觀察患側(cè)。根據(jù)檢查中所見(jiàn)情況決定是否需進(jìn)一步行活檢、刷片、灌洗或治療。

（5）術(shù)后標(biāo)本送相關(guān)檢查并填寫(xiě)申請(qǐng)單�；颊哂诓僮魇矣^察30分鐘，囑其術(shù)后2小時(shí)禁食水，并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。

05

纖維支氣管鏡痛苦嗎？

氣管鏡是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)診斷呼吸系統(tǒng)疾病有不可替代的作用。一般而言，做氣管鏡前是需要鎮(zhèn)靜或麻醉的，并且局部會(huì)給予麻醉藥物噴灑，可能會(huì)有點(diǎn)不舒服，但能夠忍受。

06

纖維支氣管鏡危險(xiǎn)嗎？

纖支鏡檢查被認(rèn)為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥亦在增多。但其發(fā)生率為0.03%,嚴(yán)重并發(fā)癥為0.01%。死亡率為0.01%.常見(jiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施:

（1）麻醉藥過(guò)敏，特別是地卡因過(guò)敏機(jī)會(huì)相對(duì)較多。故噴藥前應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史或先噴少許藥液，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。麻醉時(shí)不要超過(guò)常規(guī)用量，一旦出現(xiàn)過(guò)敏中毒反應(yīng)，應(yīng)立即搶救。

（2）喉、氣管或支氣管痙攣，大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過(guò)聲門(mén)時(shí)。預(yù)防方法除做好局部表面麻醉外，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺麻醉，操作輕巧熟練，可減少刺激。

（3）出血，纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄，少數(shù)痰中帶血或咯血，一般無(wú)需特殊處理。當(dāng)出現(xiàn)致命性大咯血時(shí)，立即將纖支鏡拔出，患者取側(cè)臥位，并應(yīng)及時(shí)采取止血措施，必要時(shí)行氣管插管吸引。

（4）發(fā)燒,少數(shù)情況下，由于消毒不嚴(yán)格，術(shù)后發(fā)熱，肺部浸潤(rùn)或肺炎，可適當(dāng)口服或靜脈給與抗菌素。

（5）氣胸，個(gè)別病例由于活檢位置過(guò)深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)防方法，活檢時(shí)不要靠近胸膜部位，鉗夾時(shí)如病人感到相應(yīng)部位疼痛，表示觸及胸膜，應(yīng)立即松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。

（6）低氧血癥，纖支鏡檢查時(shí)平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功 能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，PaO2低于70mmHg（8.33 kpa）時(shí)應(yīng)慎重，術(shù)中應(yīng)給予吸氧。

（7）心跳呼吸驟停，在纖支鏡檢查過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)喪失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心臟病基礎(chǔ)，麻醉不充分，操作手法不當(dāng)。特別是纖支鏡通過(guò)隆突時(shí)，易出現(xiàn)室顫，據(jù)上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果，死亡發(fā)生率為0.7/萬(wàn)人，因此，詳細(xì)問(wèn)病史，術(shù)前做心電圖，術(shù)中心臟監(jiān)護(hù)觀察，如遇有意外情況發(fā)生則立即施以心肺復(fù)蘇措施可避免致死結(jié)果發(fā)生。

07

做支氣管鏡檢查前后，患者需要注意哪些事項(xiàng)？

（1） 檢查前一般需要禁食6-8小時(shí)，以避免在進(jìn)行支氣管鏡檢查的過(guò)程中因?qū)ξ改c道刺激而產(chǎn)生嘔吐和誤吸。

（2）支氣管鏡一般經(jīng)口或經(jīng)鼻置入患者的下呼吸道，在支氣管插入前，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況需要進(jìn)行各種麻醉，并沒(méi)有太大痛苦�；颊咭话愣嗖捎醚雠P位，不能平臥者也可采用坐位。

（3） 在支氣管鏡插入的過(guò)程中，患者要避免咳嗽，要深吸氣，放松，不要緊張。

（4）在完成支氣管鏡檢查后，患者需要觀察半小時(shí)左右方可離開(kāi)檢查室，根據(jù)操作時(shí)間的長(zhǎng)短，患者要繼續(xù)禁食2-3小時(shí)，以避免因聲門(mén)閉合而造成誤吸�；颊邫z查后第一餐以半流質(zhì)，少辛辣刺激性食物為主。

（5）部分患者檢查后可能會(huì)出現(xiàn)鼻或咽喉不適，疼痛，聲音嘶啞，吞咽不暢或痰中帶血等表現(xiàn)，一般無(wú)需特殊處理，休息后可于數(shù)日內(nèi)自愈。