專家簡(jiǎn)介
郭旗
主治醫(yī)師，2010年畢業(yè)于鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)（七年制）專業(yè)，碩士學(xué)位，研究生階段師從河南省人民醫(yī)院骨科主任鄭稼教授，主修關(guān)節(jié)外科，對(duì)骨科常見疾病有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，2012年通過骨科中級(jí)職稱考試，2018年至上海長(zhǎng)征醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)半年，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)外科青年委員會(huì)委員，商丘市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組委員。
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等。
890健康小學(xué)堂
什么是骨關(guān)節(jié)炎?
是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。是由多種原因造成的關(guān)節(jié)軟骨完整性受損而引起有關(guān)癥狀和體征的一組疾病。雖然表現(xiàn)在“長(zhǎng)骨刺”，但是根本原因是關(guān)節(jié)軟骨受破壞，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。導(dǎo)致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，喪失強(qiáng)度，并引起軟骨下骨的硬化或囊性變及骨贅形成。從而產(chǎn)生疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙。多見于中老年人，女性多于男性，好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等部位，因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病�，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎是好發(fā)部位。
為什么要特別重視骨性關(guān)節(jié)炎？
骨性關(guān)節(jié)炎是世界上最常見的關(guān)節(jié)病，隨年齡增大，患病率迅速上升；大于65歲人群中50%以上有骨性關(guān)節(jié)炎的Ｘ線片證據(jù)，但是有25%會(huì)有癥狀。75歲以上人群80%會(huì)出現(xiàn)癥狀。在美國(guó)50歲以上男性中，骨性關(guān)節(jié)炎是僅次于缺血性心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位原因，可使勞動(dòng)力喪失達(dá)53%。骨性關(guān)節(jié)炎是老年人疼痛和致殘的主要原因。
世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，骨性關(guān)節(jié)炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。在我國(guó)，老年人口約在1億以上，約有8000萬人口會(huì)有骨性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)，約有4000萬人有癥狀。隨著人口的老齡化，我國(guó)也進(jìn)入了老齡化國(guó)家，這種疾病會(huì)不斷地增加。治療這種疾病還將會(huì)耗費(fèi)巨大的醫(yī)療保健資源。在我國(guó)普遍存在對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的普及教育不夠，病人對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的危害性認(rèn)識(shí)不足，每年的10月12日還是世界骨關(guān)節(jié)炎日，其目的也是提醒人們重視對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的防治。因此對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療是一項(xiàng)全社會(huì)都需要重視的工作。
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有哪些癥狀？
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。
疼痛：多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。
活動(dòng)痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。
負(fù)重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。
靜止痛:膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。
腫脹：由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。
畸形：膝內(nèi)翻畸形。
功能障礙：骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。1、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動(dòng)感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺(tái)階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。2、運(yùn)動(dòng)能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。
癥狀多為活動(dòng)過多時(shí)出現(xiàn)，休息后可減輕。造成患肢下蹲、上下樓梯等障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生內(nèi)翻及屈曲攣縮畸形，最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)病殘。
X線改變：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。
關(guān)節(jié)間隙狹窄：成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。
軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。
負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個(gè)，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。
關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成�；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素？
年齡：年齡：骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨年齡增高而增高。40歲以下人群的發(fā)病率約為5%；而60歲～75歲人群的發(fā)病率高于50%；75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)80%。
性別：女性發(fā)病率（2.59/1 000人）高于男性（1.71/1 000人），絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高。
種族：骨關(guān)節(jié)炎在不同地域種族間的發(fā)病率也有差別。這可能與不同的生活習(xí)慣和生活環(huán)境有關(guān)。例如，高加索人髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎較多見，而亞洲人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見。
肥胖：歐洲一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)（BWI）與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎首發(fā)癥狀的出現(xiàn)年齡呈正相關(guān)趨勢(shì)。BWI在20～30之間（超重）的人群，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎首發(fā)癥狀出現(xiàn)的年齡比總體人群提早約4.5年，BWI超過30（肥胖）的人群膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎首發(fā)癥狀出現(xiàn)的年齡比總體人群提早約9.3年。除肥胖而引起的機(jī)械性因素外，還與肥胖的全身代謝因素有關(guān)。膝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力及方向取決于肢體的力線、體形、肌肉力量及其相互作用。肥胖女性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率是正常體重女性的4倍。肥胖對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生機(jī)制的影響是復(fù)雜的，目前尚不完全清楚。
職業(yè)因素：如礦工、采棉花者、重體力勞動(dòng)者、職業(yè)運(yùn)動(dòng)員或舞蹈演員等，主要是由于關(guān)節(jié)軟骨長(zhǎng)期受高強(qiáng)度的應(yīng)力磨損或受傷引起。
關(guān)節(jié)損傷也是引起骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要因素：如關(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。
此外基因改變、關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝異常、神經(jīng)性異常及關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境改變等均可引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。如穿尖跟或?qū)捀母吒�，走路時(shí)增加了膝關(guān)節(jié)平常所承受的應(yīng)力，并且改變了膝關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)，也容易引起骨性關(guān)節(jié)炎。
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以預(yù)防嗎？
雖然目前尚不能完全預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎不發(fā)生，但是通過一些措施，可以減少或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這些措施包括減輕體重，關(guān)節(jié)周圍注意保暖，盡量不穿高跟鞋，保護(hù)關(guān)節(jié)不要受到損傷，如避免關(guān)節(jié)受到反復(fù)的沖擊力或扭力，盡量減少做頻繁登高運(yùn)動(dòng)、如果有半月板損傷應(yīng)及時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行修補(bǔ)或縫合，如果有關(guān)節(jié)韌帶損傷要及時(shí)治療，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要手術(shù)解剖復(fù)位。如果關(guān)節(jié)周圍有畸形要及時(shí)手術(shù)矯型。另外注意服用Vit A、Vit C、Vit E及補(bǔ)足Vit D等對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎也有一定的預(yù)防作用。
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎能治療好嗎？
目前醫(yī)學(xué)沒有能力使骨性關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)，而大部分患者的病情會(huì)不斷地發(fā)展、惡化。因此絕大部分患者均需要進(jìn)行治療。而治療的基本目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進(jìn)程及矯正畸形、改善患者的生活質(zhì)量。因此保守治療無法完全治愈骨性關(guān)節(jié)炎，但是可以緩解癥狀，延緩進(jìn)程。而只有到了晚期，采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)才是徹底解決骨性關(guān)節(jié)炎的根本方法。
得了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎如何治療？
治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。
總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。
非藥物治療是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對(duì)于初次就診且癥狀不重的骨關(guān)節(jié)炎患者，非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。
患者教育 自我行為療法 ( 減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯) ，減肥，有氧鍛煉( 如游泳、自行車等) ，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練( 如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度) ，肌力訓(xùn)練( 如股四頭肌、腘繩肌) 等。
物理治療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹�？捎冒茨Α岱�，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。
行動(dòng)支持 主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。
改變負(fù)重力線 根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。
藥物治療如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。
1.局部藥物治療
在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥(NSAIDs) 的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑( 辣椒堿等) 。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。
2.全身鎮(zhèn)痛藥物
用藥原則:1、用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn); 2、根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化; 3、盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用;4、用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。
對(duì)乙酰氨基酚，該藥物止痛效果好，不良反應(yīng)少，費(fèi)用低。通常１日總量不超過3g，但長(zhǎng)期大劑量使用有引起肝或腎損傷的報(bào)告。如果此類藥物止痛效果不明顯或伴有膝關(guān)節(jié)積液，宜選用其他藥物。
非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用，是治療骨性關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。
但是其中有的阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性關(guān)節(jié)炎，不宜選用，至少不應(yīng)長(zhǎng)期使用。
另一些藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至有促進(jìn)合成作用，適于選用。而且，作為選擇性環(huán)氧合酶－２（COX-2）抑制劑的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有與特異性COX-2抑制劑相當(dāng)?shù)奈改c安全性，且對(duì)心血管和腎的不良影響少。
美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)２０００年公布的髖和膝骨性關(guān)節(jié)炎治療指南中，列入了特異性COX-2制劑塞來昔布和羅非昔布。它們的療效與對(duì)照藥萘普生、布洛芬及雙氯芬酸相當(dāng)，但潰瘍發(fā)生率則明顯低于對(duì)照藥。昔布類藥物和對(duì)照藥一樣，也可引起腎毒性。昔布類藥物誘發(fā)腎損傷的最大危險(xiǎn)是那些原有腎病變、心衰、肝功能不全、高血壓、服利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者以及老年患者等。
全球3000多萬患者應(yīng)用NSAIDs藥。NSAIDs藥在OA的保守治療中必不可缺，但是有較嚴(yán)重的并發(fā)癥（胃腸道損傷如穿孔、潰瘍或出血等），在美國(guó)由長(zhǎng)期服用NSAIDs藥引起的死亡數(shù)量與由于AIDS病引起的死亡人數(shù)相當(dāng)。與NSAIDs藥相關(guān)的胃腸損害的危險(xiǎn)因素包括：65歲以上、有潰瘍史、大量使用多種NSAIDs藥、伴用皮質(zhì)激素、持續(xù)用藥3月以上、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、女性、吸煙及嗜酒等。
阿片類：對(duì)中度至嚴(yán)重的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，以上藥物治療仍不能解除疼痛時(shí)，國(guó)外學(xué)者主張將阿片類藥物作為最后選擇。經(jīng)常選用的這類藥物有可待因和曲馬多。有一定的效果，但是，該類藥物的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉和多汗，以及有一定的耐受性和潛在的依賴性都值得重視。
3.改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑
氨基葡萄糖：抗炎藥只能解除或減輕骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，不能改變其病變發(fā)展。為此，多年來人們都在探索控制骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的改變病情的藥物。氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用，被認(rèn)為是第一個(gè)改變骨性關(guān)節(jié)炎病情的藥物或慢作用藥，體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其對(duì)軟骨代謝有良好作用，也稱其為軟骨保護(hù)劑。長(zhǎng)期使用氨基葡萄糖治療可阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。雙醋瑞因：該藥可以抑制金屬蛋白酶的活性及穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎及對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用，從而改善骨性關(guān)節(jié)炎的病程。試驗(yàn)證明能明顯改善患者癥狀，且其不良反應(yīng)僅為短暫腹瀉。
4.關(guān)節(jié)腔注射
可以在關(guān)節(jié)腔注射的藥物主要為兩種，一種是激素類藥物，另一類是透明透明質(zhì)酸制劑。
激素類藥物：有些醫(yī)生目前仍在采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物治療骨性關(guān)節(jié)炎。雖然它可以暫時(shí)減輕疼痛，然而多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物可使關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致“皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)病”。激素還會(huì)抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成，還會(huì)增加感染的可能性。因此只有對(duì)有關(guān)節(jié)滲出，并且疼痛劇烈的患者，可以注射一次激素類藥物。
透明透明質(zhì)酸制劑：關(guān)節(jié)腔中滑液的高粘性對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可提供幾乎無摩擦的表面，因而對(duì)正常關(guān)節(jié)功能十分有利。骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，透明質(zhì)酸被破壞，滑液粘性降低，潤(rùn)滑作用消失及關(guān)節(jié)表面的光滑運(yùn)動(dòng)喪失，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。關(guān)節(jié)腔內(nèi)大分子量透明質(zhì)酸補(bǔ)充治療有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加活動(dòng)度，消除滑膜炎癥及延緩疾病進(jìn)展。這類藥物主要用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，適于對(duì)常規(guī)治療療效不佳，或不能耐受止痛劑或非類固醇類抗炎藥治療者。
|
