主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。從事婦產(chǎn)科工作二十年余，曾在上海紅房子醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）進(jìn)修一年。有豐富的臨床經(jīng)驗和良好的醫(yī)德。對婦產(chǎn)科理論及專業(yè)知識掌握全面，能結(jié)合病人的情況，選擇最好的治療方法和手術(shù)方式，使病人得到最好的治療。擅長婦科微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除、宮外孕手術(shù)、不孕癥、多囊卵巢、腹腔鏡下子宮全切、子宮肌瘤剝除術(shù)、宮腔鏡診治技術(shù)）。掌握婦科良性腫瘤診斷和手術(shù)治療，惡性腫瘤的綜合治療，子宮內(nèi)膜異位癥，生殖道感染及月經(jīng)失調(diào)、更年期綜合癥等治療。曾發(fā)表國家級、省級論文二十余篇。多次參加國際、國內(nèi)婦科微創(chuàng)計術(shù)培訓(xùn)班及研討會。
宮頸癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在國內(nèi)婦科惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，癥狀隱匿，在出現(xiàn)典型癥狀和體征后，一般已發(fā)展成浸潤癌，被稱為“紅顏殺手”。雖然宮頸癌很可怕，但卻是病因明確的癌癥，它的發(fā)生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染相關(guān)。從HPV感染到發(fā)展為宮頸癌，會經(jīng)歷一段較長的潛伏期，甚至可達(dá)10年之久。所以說，只要早診早治，宮頸癌完全可以預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及治愈。
890健康小學(xué)堂
1、簡介
在全球范圍內(nèi)，宮頸癌仍然是女性最常見的惡性腫瘤之一，為僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌與肺癌位列第四的常見腫瘤。在低中等收入國家，是婦女位居發(fā)病率第二最常見的腫瘤。
2、解剖因素
宮頸位于子宮最下段，是由間質(zhì)和上皮組成的圓柱形結(jié)構(gòu)。子宮頸陰道部，即外宮頸，伸入陰道內(nèi)，表面覆蓋鱗狀上皮。子宮頸管是從宮體交界處的內(nèi)口到向陰道開口的外口延伸，由柱狀上皮覆蓋。幾乎所有的宮頸癌病例均起源于從外口到內(nèi)口粘膜的轉(zhuǎn)化區(qū)。轉(zhuǎn)化區(qū)是新舊鱗柱交界的宮頸區(qū)域。
3、宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防
目前，已經(jīng)公認(rèn)，宮頸癌是大約15種高危型HPV型別之一所引起的下生殖道持續(xù)感染的罕見的長期結(jié)局，這也被冠以宮頸癌的“必要”原因。在每年估計的53萬新發(fā)宮頸癌病例中，HPV16和HPV18型占病例數(shù)的71％；而HPV31、33、45、52和58型占宮頸癌病例另外的19%。有充分證據(jù)顯示，近90％的一過性HPV感染，感染后2年內(nèi)，未被察覺，僅有少部分持續(xù)存在。病毒是否完全清除，還是仍然潛伏在基底細(xì)胞中，并在某些情況下再度活躍，這都是有爭議的問題。持續(xù)HPV感染是指在6至12個月之后，重復(fù)取樣存在相同特定型別的HPV-DNA。所有感染只有十分之一成為持續(xù)狀態(tài)，這些婦女會發(fā)展為宮頸癌前病變。
基于這樣的認(rèn)知，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的新舉措已應(yīng)運而生。防控宮頸癌的兩種主要途徑包括：（1）接種HPV疫苗預(yù)防浸潤性癌；（2）癌前病變的篩查。預(yù)防和消滅宮頸癌具有潛在的可能性。
3.1.采用HPV疫苗的宮頸癌的一級預(yù)防
隨著時間推移，超過80%的婦女將至少獲得一種高危型HPV感染，這一事實表明HPV感染普遍存在的本質(zhì)，也反映了很容易傳播的特點。HPV感染25%的峰值落在25歲以下年齡段婦女，這表明感染主要是通過初次性行為后的性途徑傳播的。因此，作為預(yù)防策略的預(yù)防性HPV疫苗，應(yīng)該針對性活動開始之前的婦女接種，重點是年齡10-14歲的女孩子。
目前，許多國家有三種用于始于年齡9歲的男性與女性的預(yù)防性HPV疫苗，以預(yù)防因高危型HPV感染所致的宮頸、外陰、陰道和肛門癌前病變和癌：二價疫苗，針對HPV16 和HPV18型；四價疫苗，針對HPV16、18、6和11型；9價疫苗，針對 除了HPV16、18、6和11型之外，還有HPV 31､33､45､52型。后面的兩種疫苗，除了上述惡性和惡性前病變外，還針對由HPV6和11引起的肛門生殖器疣。
3.2.早期發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變的宮頸癌的二級預(yù)防
即使是有效疫苗已然問世，篩查將仍然是幾十年內(nèi)預(yù)防宮頸癌的頭等大事。通過發(fā)現(xiàn)和治療前驅(qū)病變，即高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2和3）以及原位腺癌（AIS），宮頸癌篩查在預(yù)防癌癥方面已大獲成功。
已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在不同的背景下，幾種宮頸篩查策略都是有效的。廣泛使用的檢測包括傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)（巴氏涂片），近些年來的液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測。
單次篩查方式永遠(yuǎn)不會普遍適用，但選擇適合各個國家的經(jīng)濟(jì)劃算的宮頸癌篩查手段，是有可能的。所選擇的篩查策略，必須是可行的、簡單的、安全的、準(zhǔn)確的、可接受的，并且是風(fēng)險最高的婦女容易得到的。HPV疫苗接種和篩查審慎結(jié)合，在可以預(yù)見的未來，消滅宮頸癌有巨大的可能性。
4.FIGO分期
宮頸癌通過直接擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到宮旁組織、陰道、子宮和鄰近器官，即膀胱和直腸。宮頸癌也沿著淋巴管轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，即閉孔淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)。晚期血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝臟和骨骼。
4.1 宮頸癌的診斷與評估
4.1.1 微小浸潤病變
基于對包括完整病變的LEEP（環(huán)形電外科切除術(shù)）或錐切活檢標(biāo)本的顯微鏡檢查。也可以在宮頸切除術(shù)或子宮切除標(biāo)本上做出。從病變起源的鱗狀上皮或腺上皮的基底部計算，浸潤深度不應(yīng)分別大于3mm或5mm。2018年修訂中，不再考慮水平徑線，因為存在許多偽影誤差。必須注明淋巴脈管間隙浸潤，雖然不改變分期，但可能影響治療計劃。擴(kuò)散到子宮體也不考慮用于分期，因為這本質(zhì)上也不改變預(yù)后或管理。手術(shù)切緣應(yīng)報告為病變陰性。
4.2.1 浸潤性病變
肉眼可見的病變，直接活檢通常足夠了，但如果結(jié)果不滿意，可能需要小的電環(huán)活檢或錐切。在劃分分期時，臨床評估是第一步。
影像學(xué)具有明確其他預(yù)后因素能力的優(yōu)勢，這些因素可以指導(dǎo)治療方法的選擇。其目的是，確定最合適的治療方法，避免手術(shù)和放射雙重治療，因為這有可能大大增加并發(fā)癥。
對發(fā)現(xiàn)大于10mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，PET-CT比CT和MRI更準(zhǔn)確，假陰性結(jié)果為4%-15%。在肺結(jié)核和炎癥盛行地區(qū)，特別是HIV流行地區(qū)，淋巴結(jié)腫大不一定就是轉(zhuǎn)移。臨床醫(yī)生可根據(jù)影像學(xué)檢查做出決策，或者，有可能的話，采用細(xì)針穿刺或活檢，以確定或排除轉(zhuǎn)移。對采用腹主動脈旁淋巴結(jié)的手術(shù)評估，從而根據(jù)病變的范圍量身制定治療方案的晚期病例，尤應(yīng)如此�？梢酝ㄟ^微創(chuàng)手術(shù)或剖腹手術(shù)加以評估。已經(jīng)報告，通過手術(shù)排除腹主動脈旁淋巴結(jié)是否受累，要比單純影像學(xué)排除，預(yù)后更好。
4.2 病理分期
如果可以得到手術(shù)標(biāo)本或者已行影像學(xué)引導(dǎo)的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，病理學(xué)報告是準(zhǔn)確評估病變范圍的重要來源。如同影像學(xué)檢查，應(yīng)記錄病理學(xué)方法，以便將來評估。在獲得所有影像學(xué)和病理學(xué)報告后，才確定分期。隨后，不能改變分期，例如，腫瘤復(fù)發(fā)時。因此，能夠兼顧療法的選擇和評價，以及評估預(yù)后和預(yù)測最終結(jié)局。
4.3 組織病理學(xué)
所有的腫瘤必須通過顯微鏡檢查確診，這是必不可少的。只有原發(fā)腫物位于宮頸內(nèi)，該病例才能歸類于宮頸癌。所有的組織學(xué)類型都必須包括在內(nèi)。2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖器官腫瘤，所描述的組織病理學(xué)類型有：
1、鱗狀細(xì)胞癌（角化、非角化、乳頭狀、基底樣、瘤狀、疣狀、鱗狀移行、淋巴上皮瘤樣）
2、腺癌（頸管內(nèi)腺癌、粘液樣、舌狀腺癌、子宮內(nèi)膜樣）
3、透明細(xì)胞腺癌
4、漿液性癌
5、腺鱗癌
6、玻璃細(xì)胞癌
7、囊性腺樣癌
8、基底細(xì)胞腺樣癌
9、小細(xì)胞癌
10、未分化癌
宮頸癌的處理主要是手術(shù)或放射治療，化療是重要的輔助。
5.1 手術(shù)處理
手術(shù)治療適合于早期病例，根據(jù)疾病分期和宮頸癌擴(kuò)散程度可以選擇宮頸錐切術(shù)、單純?nèi)訉m切除術(shù)或根治性子宮切除術(shù)。
5.1.1 宮頸微小浸潤癌：FIGO分期ⅠA
5.1.1.1 ⅠA1期
除非有淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）或手術(shù)切緣存在腫瘤細(xì)胞，宮頸錐切術(shù)就是完整的治療。完成生育或老年婦女，也可建議筋膜外子宮全切術(shù)�？梢赃x擇任何途徑，即經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡。當(dāng)明確有LVSI時，應(yīng)考慮盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和改良根治性子宮切除術(shù)。如果渴望生育，宮頸錐切術(shù)后密切隨診也是足夠的。
5.1.1.2 ⅠA2期
由于這些病例中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小風(fēng)險，因此，除了B型根治性子宮切除術(shù)或更徹底手術(shù)之外，還要行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。在低風(fēng)險病例，單純子宮切除術(shù)或?qū)m頸切除術(shù)加上盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)評估，也可能是足夠的手術(shù)治療。當(dāng)患者渴望生育，可提供以下的選擇：
（1）宮頸錐切術(shù)加腹腔鏡（或腹膜外）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；
（2）經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。
5.1.1.3 治療后隨診
微小浸潤癌治療后，建議巴氏涂片每3個月一次隨訪2年，然后每6個月一次再隨訪3年。如果第5年隨訪時結(jié)果正常，患者可以回歸到根據(jù)國家指南的常規(guī)篩查安排。
5.1.2 浸潤性宮頸癌：FIGO分期ⅠB1､ⅠB2､ⅡA1
對治療ⅠB1期、ⅠB2期和ⅡA1期病變，手術(shù)治療是更好的方法。通常包括C型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)的路徑可以是開腹或微創(chuàng)。
5.1.2.1 FIGO分期IB1
滿足以下條件的FIGO分期IB1視為低危：腫瘤最大直徑小于2cm，宮頸間質(zhì)浸潤不足50%，影像學(xué)無可疑淋巴結(jié)。C型根治性子宮切除是標(biāo)準(zhǔn)的處理，然而，在這些病例中，也可考慮改良根治性子宮切除�？紤]到淋巴結(jié)受累的發(fā)生率高，淋巴結(jié)切除術(shù)總是應(yīng)該包括在手術(shù)方式中。
對于接受根治性子宮切除的患者，只要能保持徹底治愈性，推薦行保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)，因為盆腔內(nèi)自主神經(jīng)的損傷（即腹下神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)與盆腔神經(jīng)叢）常常導(dǎo)致排尿、排便和性能力的障礙，以及隨之而來的術(shù)后生活質(zhì)量的下降。
5.1.2.2 FIGO分期IB2與IIA1
對于FIGO分期IB2與IIA1宮頸癌，手術(shù)或放療均可選擇作為初治手段，這取決于患者其他因素以及當(dāng)?shù)氐馁Y源，而兩者療效相當(dāng)。手術(shù)治療的優(yōu)點在于：
（1）根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，準(zhǔn)確確定術(shù)后分期，從而為每個患者提供個體化的術(shù)后治療，這是可行的；
（2）可能治療對放療可能不敏感的癌瘤；
（3）可能保護(hù)卵巢功能。
5.1.3 FIGO分期IB3與IIA2
在IB3與IIA2期中，腫瘤更大，存在增加復(fù)發(fā)風(fēng)險以及需要術(shù)后補(bǔ)充放療的高危因素可能性大，這些高危因素，如淋巴結(jié)陽性、宮旁陽性或者手術(shù)切緣陽性。即使淋巴結(jié)未受累，其他增加盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素包括：腫瘤最大徑大于4cm，淋巴脈管浸潤與宮頸外1/3間質(zhì)浸潤。在這樣的病例中，與單純接受手術(shù)治療患者相比較，輔助全盆腔放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高無進(jìn)展生存率。然而，雙重治療增加患者嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。
因此，治療方法必須根據(jù)資源可獲得性以及與腫瘤相關(guān)、患者相關(guān)的因素來決定。以鉑類為基礎(chǔ)的同期放化療（CCRT）是IB3-IIA2期病變更好的選擇。已經(jīng)表明，作為術(shù)后輔助療法以及就總生存率、無進(jìn)展生存率和局部遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率而言，同期放化療的預(yù)后優(yōu)于單獨放療。
新輔助化療后的手術(shù)仍然一樣，即根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。更多的困難是，如何判斷輔助治療的指征，這些指征通常與那些初次手術(shù)后相同。然而，必須記住，新輔助化療可能通過掩蓋病理學(xué)結(jié)果，給出安全的錯覺，從而影響對輔助放療/同期放化療指征的評估。新輔助化療后手術(shù)最好是在研究背景下，或者是在那些無放療條件的地區(qū)實施。反應(yīng)率更低的很大腫瘤或者腺癌的患者，尤應(yīng)如此。
5.1.4 FIGO分期IVA或復(fù)發(fā)性宮頸癌
IVA期病變患者可以只有中央病變而沒有盆壁受累或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，但罕見。這樣的病例，或者，這樣復(fù)發(fā)的病例，可考慮行盆腔廓清術(shù)，但預(yù)后差。
5.2 放射治療管理
對于大多數(shù)局部晚期病變患者，手術(shù)作用有限，放療起到重要的作用。在近20年，隨著精密的計劃、傳送技術(shù)的發(fā)展以及計算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)的使用，已經(jīng)推動了放療實踐的進(jìn)步，從而改善臨床結(jié)局并降低毒性。
除了治愈性作用，放療還可用于手術(shù)后患者的輔助治療，以預(yù)防局部區(qū)域性復(fù)發(fā)，盡管并不鼓勵“雙重治療模式”，放療還可以作為晚期無法治愈病變患者，減輕痛苦癥狀的姑息治療。
5.2.1 早期病變的放射治療（FIGO分期IA、IB1、IB2和IIA1）
盡管對早期病變手術(shù)更好，但在有手術(shù)或麻醉禁忌癥的情況下，放療能提供在局部控制和生存率等方面，同樣的好結(jié)果。應(yīng)根據(jù)臨床、解剖和社會因素，作出治療決策。由于內(nèi)科疾病，手術(shù)是禁忌，已經(jīng)采用單獨腔內(nèi)放療（ICRT）治療早期浸潤病變患者，取得好結(jié)果。經(jīng)選擇的很小的IB1病變（小于1cm）患者，也可以單獨接受ICRT，特別是對外照射放療（EBRT）相對禁忌癥者。A點常常給予60-65Gy的等效計量。EBRT與ICRT聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。
5.2.2 輔助放療
根治性子宮切除術(shù)后，對有不良病理因素如盆腔淋巴結(jié)陽性、宮旁浸潤、切緣陽性、深部間質(zhì)浸潤等患者，PORT加或不加化療是有指征的。根據(jù)不同的預(yù)后因素，患者可以分為高危、中危或低危病變。高危病變包括手術(shù)切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁擴(kuò)散任一因素患者，這樣的病人應(yīng)給予PORT加化療，因為GOG109試驗已然顯示總生存的優(yōu)勢。具備三個因素（腫瘤大小超過4cm、淋巴脈管浸潤和深部間質(zhì)浸潤）中任意兩個的中�；颊�，需要PORT，這些患者不應(yīng)給予化療。根治性子宮切除術(shù)后，所有其他患者視為低危病變的患者，并不需要任何輔助療法。
5.2.3 FIGO分期IB3和IIA2的放射治療
對于IB3和IIA2期病變患者，手術(shù)雖然可行，但并不鼓勵作為初次治療，因為其中80%需要補(bǔ)充PORT或CCRT。眾所周知，術(shù)后補(bǔ)充輔助放療增加患者的并發(fā)癥，從而影響生活質(zhì)量。此外，聯(lián)合治療方式將不必要地加重手術(shù)和放療設(shè)備的負(fù)擔(dān)，而這一切在資源缺乏的國家已然不足。因此，CCRT是IB3期和IIA2期病變的標(biāo)準(zhǔn)治療。CCRT包括外照射和腔內(nèi)近距離放療。
5.2.4 FIGO 分期IIB-IVA的放射治療
對局部晚期宮頸癌（LACC）患者，同期放化療視為標(biāo)準(zhǔn)治療。在EBRT過程中，化療方案是每周靜脈輸注順鉑。
基于五項檢測盆腔放療增加化療的大宗隨機(jī)試驗的結(jié)果，美國癌癥中心在1999年發(fā)出警示，所有局部晚期宮頸癌患者均應(yīng)接受CCRT。這些研究闡明，CCRT與單純放療相比較，治療后五年，具有10%-15%的顯著性生存優(yōu)勢。隨后的meta分析顯示，放化療的最大獲益在IB2期（現(xiàn)命名為IB3期）為6%，而IIIB期獲益僅為3%。同期放化療也降低了局部和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，并改善無疾病進(jìn)展生存期。
5.2.5 FIOA分期IVB/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變罕見，據(jù)報道大約為2%。管理計劃應(yīng)考慮到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病的中位生存期大約是7個月。
據(jù)報道，在腹主動脈旁淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)陽性的患者中，同期放化療可能比全身化療反應(yīng)更好，其總生存率和無病生存率分別為69%和57%。目前，在局部晚期宮頸癌中，預(yù)防性擴(kuò)大野放療（EFRT）沒有任何作用。腹主動脈旁淋巴結(jié)受累時，應(yīng)行EFRT加同期化療。IMRT可用于此類患者以降低毒性。
5.2.6 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的放療
浸潤性宮頸癌可以在因明顯良性疾病行單純子宮切除術(shù)標(biāo)本的病理評估中發(fā)現(xiàn)。對于浸潤性宮頸癌，意外的單純子宮切除術(shù)視為不充分的手術(shù)，所有這類病例都需要后續(xù)治療。在這種情況下，如果有可能可行PET/CT掃描，或盆腹部CT或MRI掃描以及胸部影像學(xué)檢查來評估疾病的范圍。后續(xù)的治療方案是根據(jù)病理和影像學(xué)檢查結(jié)果制定的。盡管意外的單純子宮切除術(shù)后放療已證明有益，但這類患者即使是PORT后的結(jié)局依然很差，5年無復(fù)發(fā)生存率為49%，因此，通常需加上同期放化療（CCRT）。
在有專業(yè)技術(shù)的中心，這些患者中有些可能適合再次開腹行宮旁切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。再次手術(shù)因之前手術(shù)所造成的瘢痕形成、粘連和解剖結(jié)構(gòu)改變而具有挑戰(zhàn)性，然而，確實有可能行根治性手術(shù)，并評估是否需要輔助CCRT。
5.3 治療后隨訪
在一項對17項隨訪經(jīng)治宮頸癌患者的回顧性研究的系統(tǒng)綜述中，初始治療后復(fù)發(fā)的中位時間介于7-36個月。因此，治療后2-3年的密切臨床隨訪可能是重要的。常規(guī)隨訪時間推薦前2-3年每3-4個月一次，隨后6個月一次至第五年，而后每年一次。每次就診，均詢問病史和臨床檢查，以發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥和性心理病率（morbidity），并評估復(fù)發(fā)性病變。
年齡50歲以下已經(jīng)失去卵巢功能的婦女，應(yīng)考慮接受絕經(jīng)期激素治療。隨著婦女年齡增長，常規(guī)檢查應(yīng)包括其他以年齡為指導(dǎo)的健康體檢以保證生活質(zhì)量，這也包括了甲狀腺和腎臟狀況的評估。
