專家簡介
徐忠海
本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院在職碩士研究生在讀。具有扎實的理論基礎(chǔ)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，能熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病與多發(fā)病的診治，擅長腦血管病的靜脈溶栓及血管再通治療。
從醫(yī)理念:大醫(yī)精誠，精益求精；上善若水，大愛無疆。
健康小學(xué)堂
一、急性缺血性卒中概況
急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個月內(nèi)。我國住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1個月內(nèi)病死率約為2.3%～3.2%，3個月時病死率9%～9.6%，致死/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率14.4%～15.4%，致死/殘疾率33.4%～33.8%。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)急性起�。�
(二)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；
(三)影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；
(四)排除非血管性病因；
(五)腦CT/MRI排除腦出血。
三、診斷流程
第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。
第三步，卒中嚴(yán)重程度？采用神經(jīng)功能評價量表評估神經(jīng)功能缺損程度。
第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證。
第五步，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等資料進(jìn)行病因分型(多采用TOAST分型)。
四、靜脈溶栓是目前最主要恢復(fù)血流措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)、尿激酶和替奈普酶。rt－PA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效挽救半暗帶組織時間窗為4.5 h內(nèi)或6 h內(nèi)。
（一）3h內(nèi)rt－PA靜脈溶栓的適應(yīng)癥
1、有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；
2、癥狀出現(xiàn)<3h。
3、年齡≥18歲。
5、患者或者家屬簽署知情同意書。
（二）3h內(nèi)rt－PA靜脈溶栓的禁忌癥
1、顱內(nèi)出血（包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）
2、既往顱內(nèi)出血史
3、近3個月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史
4、4顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤
5、近期（3個月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)
6、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)
7、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血
8、活動性內(nèi)臟出血近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺
9、血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg
10、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109/L或其他情況
11、24 h內(nèi)接受過低分子肝素治療
12、口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15 s
13、48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實驗室檢查異常
14、血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L）
15、頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)）
（三）3h內(nèi)rt－PA靜脈溶栓的相對禁忌癥
輕型非致殘性卒中；近2周內(nèi)有嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）；癡呆；既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾；未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（＜10mm）；少量腦內(nèi)微出血（1~10個）；使用違禁藥物；類卒中。
（四）治療方法：
1、rt－PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。
2、尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
五、靜脈溶栓并發(fā)癥：顱內(nèi)及其他臟器出血、血管再閉塞、缺血再灌注損傷
六、轉(zhuǎn)歸：r-tPA溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險的10倍；每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差（2個惡化，1個嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率）
七、改善生活方式，預(yù)防腦卒中
（一）合理飲食，控制體重：少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品，用橄欖油或菜籽油，每周吃兩次魚；減少鹽的攝入，每日食鹽小于6克；多吃蔬菜、水果，適量吃粗糧、雜糧、豆制品。
（二）戒煙限酒，收益無窮：長期吸煙者發(fā)生中風(fēng)的危險性是不吸煙者的6倍，戒煙者發(fā)生中風(fēng)的危險性可減少50%。戒煙小竅門：想抽煙時可用別的東西替代，如口香糖、瓜子、喝茶等，盡可能讓自己忙碌一些；閑時可陪家人逛公園、做有氧運動或家務(wù)。
（三）堅持運動，保持樂觀，心理平衡。
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