第Ⅱ期(后期):若早期沒有進(jìn)行正確的治療,癥狀會越來越明顯,疼痛加重,直至不能忍受任何對手和手指的壓力｡X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)的變化｡在背側(cè)腕骨連接區(qū)的中部,出現(xiàn)明顯堅(jiān)硬的隆凸｡

第Ⅲ期(末期或后遺癥期):未治療的手變成固定的典型畸形,水腫和疼痛可完全消失,但關(guān)節(jié)活動度則永久喪失｡

腕關(guān)節(jié)屈曲伴尺側(cè)偏,背屈受限,無水腫后,腕骨區(qū)的隆凸更加明顯;前臂旋后嚴(yán)重受限;掌指關(guān)節(jié)不能屈曲,并幾乎不能外展,虎口變小無彈性;近､遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)固定在微屈位上,幾乎不能再進(jìn)一步屈曲;手掌變平,大､小魚際肌群明顯萎縮;含有蛋白質(zhì)的水腫液在組織內(nèi)轉(zhuǎn)變成彌散性網(wǎng)狀瘢痕組織,與肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連,限制了關(guān)節(jié)的運(yùn)動｡關(guān)節(jié)軟組織廢用性萎縮,伴關(guān)節(jié)囊增厚(Cailliet1980);外科治療發(fā)現(xiàn),指間關(guān)節(jié)韌帶已骨化｡

3 RSD的發(fā)病原因及診斷

RSD的發(fā)病原因仍不十分清楚,創(chuàng)傷被認(rèn)為是RSD的主要原因,約占30%[2]｡對于中風(fēng)病人來說可能有如下原因:

3.1腕屈曲位長時間受壓 患者長時間臥床或坐在輪椅上,未注意到手臂長時間放在體側(cè),腕被迫處于屈曲位;許多患者早期出現(xiàn)對患肢的忽略癥,不能注意到手何時已處于不利地位｡忽略癥的患者可能有實(shí)際上的感覺喪失｡

腕被迫屈曲影響手靜脈回流｡手上的大部分靜脈淋巴回流都在手背面｡RSD的早期,手的水腫也以手背為主｡腕關(guān)節(jié)屈曲阻礙靜脈回流似乎是偏癱后引起RSD最常見的原發(fā)因素｡

3.2對手關(guān)節(jié)的過度牽拉 治療師可能在無意之中使患者的手做過度活動,以致造成關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷｡如:鼓勵患者用伸展的患臂負(fù)重(治療師可幫助患者伸肘),然后讓患者盡可能地向患側(cè)轉(zhuǎn)移重心,這樣可使腕關(guān)節(jié)更加背伸,若活動過猛或以不受控制的方式進(jìn)行,腕背伸就會超過正常范圍｡

患者進(jìn)行俯***位､站位或坐位時,伸肘支持體重的狀態(tài)進(jìn)行鍛煉時,都可能發(fā)生相同機(jī)制的損傷｡如果患者在上肢負(fù)重情況下做肘的屈､伸運(yùn)動,腕關(guān)節(jié)很容易被不當(dāng)?shù)倪^度背伸｡被動活動過度用力,也可發(fā)生同樣的情況｡

Ribbers[1]等人對RSD是否有免疫系統(tǒng)參與進(jìn)行了研究,結(jié)果是否定的｡最近的理論強(qiáng)調(diào)RSD的病理基礎(chǔ)不是交感神經(jīng)系統(tǒng)而是局部的炎癥反應(yīng)｡這項(xiàng)研究的結(jié)果不支持這個理論｡

3.3輸液時液體滲漏至手背組織內(nèi)

3.4手部小的意外損傷 感覺缺失或疏忽時,很易損傷手;向偏癱側(cè)摔倒而損傷手;不注意接觸熱盤子､香煙或熱水瓶時而被燙傷;患手可能被卷入輪椅的輪子而損傷手｡這些手的損傷將導(dǎo)致手的水腫｡

3.5交感神經(jīng)系統(tǒng)和上肢的感受****感神經(jīng)支配血管運(yùn)動系統(tǒng)和皮膚腺體｡當(dāng)受到疼痛､腦部病灶､情緒變化及皮膚病變等內(nèi)外因素的刺激或影響時,可出現(xiàn)血管運(yùn)動系統(tǒng)和皮膚腺體的功能紊亂｡典型的表現(xiàn)是皮膚蒼白和腺體分泌的不規(guī)則變化,有時皮膚干燥和多汗,兩種反應(yīng)可在同一上肢出現(xiàn);另一種表現(xiàn)是血管擴(kuò)張､血流增加､皮溫升高､血管通透性增加和水腫｡Moskowitz等(1958)應(yīng)用放射狀神經(jīng)節(jié)阻斷及高位胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療該綜合征時發(fā)現(xiàn),治療后手的癥狀解除,但肩部癥狀無明顯改善,支持本觀點(diǎn)｡同時也表明本綜合征中手和肩的發(fā)病機(jī)制不同｡

3.6肌肉泵的作用減弱 不是主要的原因｡已經(jīng)證明許多患者與運(yùn)動功能喪失或手臂的被動體位相關(guān)的并發(fā)癥很少見｡經(jīng)治療手癥狀減輕后,患者可能仍存在運(yùn)動功能完全喪失及手臂的被動體位,但并無手部的原發(fā)癥狀復(fù)發(fā)｡

可這樣認(rèn)為:一種突然的機(jī)械性的原因引起原發(fā)性水腫,或創(chuàng)傷后繼發(fā)水腫,而肌肉泵的作用減弱,不能消除水腫｡水腫､疼痛､關(guān)節(jié)活動受限及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用隨后形成惡性循環(huán)｡各種不同的原因促成了RSD的發(fā)生｡

程等人[4]對中風(fēng)后3～4周的70例偏癱病人的患側(cè)上肢進(jìn)行EMG和神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定,緊接著進(jìn)行6個月內(nèi)RSD發(fā)生的臨床評定,同時進(jìn)行臨床參數(shù)的相關(guān)性分析｡結(jié)果為:中風(fēng)后患側(cè)上肢自發(fā)EMG活動與臨床RSD的發(fā)展有明顯相關(guān)性,可預(yù)測RSD的發(fā)生｡RSD的發(fā)生與肩關(guān)節(jié)半脫位的存在和偏癱側(cè)的感覺障礙有關(guān),而與患者的年齡､性別､痙攣程度及中風(fēng)原因無明顯相關(guān)｡

3.7據(jù)報(bào)道10%～26%的RSD病例是自發(fā)的[2]

3.8上肢的RSD與潛在惡性腫瘤有關(guān) Ku等人[5]報(bào)告了兩例與局部腫瘤有關(guān)的RSD｡指出具有癌癥病史的病人上肢自發(fā)RSD應(yīng)該警告醫(yī)生有潛在惡性腫瘤的可能｡

3.9診斷 目前對此綜合征尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷主要以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),需要徹底的詢問病史､體檢和精神評定｡客觀評定如:X光片､三相骨掃(triplephasebonescan)､皮溫､交感神經(jīng)性皮膚反應(yīng)(sympatheticskinresponse,SSR)和紅外線遠(yuǎn)距離熱成像｡

4 RSD的治療

早期只要手一出現(xiàn)水腫､疼痛和運(yùn)動受限時,就立即予以治療,效果最佳｡即使在數(shù)月之后,若仍有上述表現(xiàn),治療仍然有效｡一旦發(fā)生實(shí)變,手的大小､顏色已恢復(fù)正常,將很難改變手的攣縮｡

Hareau[8]認(rèn)為有效的治療是應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人的信任及放松和關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)｡Geertzen[9]等人對RSD患者的殘損､殘疾和殘障的關(guān)系進(jìn)行了研究,認(rèn)為疼痛是引起殘疾和殘障最主要的原因｡

治療的主要目標(biāo)就是盡快減輕水腫,然后是疼痛和僵硬,必須把手的狀況作為急癥處理｡

4.1體位擺放 床上的體位如前所述,能防止肩關(guān)節(jié)受累,患者坐位時,其上肢要始終置于前面的桌子上｡當(dāng)坐輪椅活動時,應(yīng)在輪椅上放一桌板,要確�；颊叩氖植粦掖乖谝贿�｡

4.2避免腕屈曲 為改善靜脈回流,防止掌指關(guān)節(jié)持久地處于伸位,每天24h保持腕關(guān)節(jié)背伸很重要｡持久地伸掌指關(guān)節(jié),常見于坐位時手置于膝上或放在桌子上或臥位時平放于床上,可用夾板達(dá)到此目的｡制作夾板的原則是,支持腕關(guān)節(jié)于適度的背伸位,其遠(yuǎn)端不能妨礙掌指關(guān)節(jié)屈曲,因此夾板頂端應(yīng)在掌遠(yuǎn)橫紋的近側(cè),并從第一向第五掌指關(guān)節(jié)適當(dāng)傾斜,拇指活動不受影響｡患者應(yīng)全天戴夾板,只有在檢查皮膚､清洗及治療時才取下,無論手放在什么地方,都應(yīng)保持腕的背伸｡夾板應(yīng)持續(xù)用到水腫和疼痛消失,手的顏色恢復(fù)正常｡戴夾板的同時也應(yīng)進(jìn)行自助活動,以保持肩的活動度｡

4.3壓迫性向心纏繞 向心纏繞手指被證明是一種簡單､安全和非常有效的治療周圍性水腫的方法(Cain及Liebgold1967)｡具體方法是:用一直徑1～2mm的線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞拇指,然后是其他手指,纏繞開始于指夾處做成一小環(huán),然后快速有力地向近端纏繞至指根部不能再纏為止｡纏完后,治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩｡將每個手指都纏一便后,開始纏手,同樣在掌指關(guān)節(jié)處作一環(huán),然后由掌指關(guān)節(jié)向近端纏繞,到達(dá)拇指根部時,使拇指內(nèi)收,把拇掌指關(guān)節(jié)一并纏繞,直至腕關(guān)節(jié)｡治療師可從腕關(guān)節(jié)開始向上纏繞上肢｡可教會患者家屬操作,以節(jié)省治療時間｡

4.4冰療 能用冰療時,治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例為2:1,這樣手較容易浸入,冰的不斷融化使水溫保持冰冷｡將患者的手浸泡三次,兩次浸泡之間有短暫的間隔,每次浸泡完后將手舉起｡治療師的手應(yīng)一同浸入,以確定浸泡的耐受時間｡

4.5主動活動 治療中應(yīng)盡量讓患者做主動運(yùn)動,即使手完全癱瘓,也應(yīng)進(jìn)行｡如:讓患者仰臥,上肢保持上舉,往往能刺激伸肘肌活動｡肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用｡在疼痛和水腫消除之前,不要做伸肘負(fù)重的練習(xí),這些活動可能促成本綜合征的發(fā)生,并可引起疼痛,使這種情況持續(xù)下去｡任何能引起疼痛的活動和體位均應(yīng)避免,治療師進(jìn)行被動關(guān)節(jié)運(yùn)動時也應(yīng)注意同樣的問題｡

4.6被動運(yùn)動 小心進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動可防止出現(xiàn)肩痛;手和手指的被動運(yùn)動也應(yīng)非常輕柔,以不至于引起疼痛;腕掌部問題常伴隨前臂旋后功能的喪失,治療師在治療中盡可能地在無痛范圍內(nèi)做前臂旋后運(yùn)動｡所有這些運(yùn)動都可在患者仰臥位､上舉上肢以利于靜脈回流的情況下進(jìn)行｡由于治療師擔(dān)心產(chǎn)生手?jǐn)伩s,往往在治療手腫脹時太積極進(jìn)行被動活動｡在這種情況下,該治療寧少勿多｡水腫消退,疼痛減輕后,關(guān)節(jié)活動度很快恢復(fù)｡

4.7口服藥物止痛 常用藥物有:皮質(zhì)類固醇激素､二甲硫氧化物､Calcitonin(降鈣素)､非甾體類抗炎藥､三環(huán)抗抑郁藥等｡

4.8星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療和高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)

4.9物理治療 冷熱水浴､旋渦浴､蠟療､按摩､經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)､超聲､生物反饋､針灸等均可用于治療[2]｡

4.10截肢 截肢這個治療方法僅在無功能的肢體､可怕的生活條件如可怕的炎癥或不可忍受的疼痛的RSD病人中進(jìn)行。